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2025年医院病案管理员工作总结及下一年工作计划

2025年是医院病案管理工作深化改革、提质增效的关键一年。在医院领导班子的统筹指导下，在临床、医保、信息等多部门的协同支持下，病案管理团队紧扣“质量为核心、数据为驱动、服务为导向”的工作主线，围绕电子病历规范化建设、病案数据深度应用、全流程质控体系完善三大目标，系统推进管理模式升级与服务效能提升。全年累计完成出院病案归档38627份，归档及时率99.8%；完成病历质控抽查12368份，甲级病历率98.7%，较上年提升1.2个百分点；编码准确率达99.2%，数据上报国家医疗质量安全信息系统的完整率、一致性均达100%；参与临床路径优化、DRG/DIP分组分析等专项工作17项，为医院运营管理、学科建设提供了有力支撑。现将本年度主要工作成效、存在问题及下一年度重点计划总结如下：

一、2025年核心工作成效

（一）以质控体系迭代为抓手，筑牢病案基础质量

本年度重点构建“事前-事中-事后”全周期质控体系，推动病案质量从“结果控制”向“过程干预”转型。

事前环节：修订《住院病历书写质量评分标准（2025版）》，将DRG/DIP关键指标（如主要诊断选择、手术操作编码）、医保结算清单必填项纳入前置质控要点，通过电子病历系统嵌入23条结构化提醒规则（如“创伤患者需填写外部原因编码”“急诊手术需标注紧急程度”），实现书写过程中实时预警。联合医务部开展“病历书写规范月”活动，针对新入职医师、轮转医师开展专题培训12场，覆盖386人次，培训后新医师首次提交病历的缺陷率从41%降至18%。

事中环节：优化病案质控小组分工，组建“临床-编码-质控”三方联合检查组，采用“日常抽查+专项检查”模式。日常抽查聚焦首页填写（如出生日期、身份证号等标识信息）、诊断逻辑（如主要诊断与次要诊断的关联度）、编码准确性（重点监控高倍率、低风险死亡病例编码），全年发现并整改问题2134项，其中因临床书写不规范导致的编码错误占比从上年的35%降至19%。专项检查围绕国家医疗质量安全改进目标，针对“手术患者围手术期病历”“危重症患者抢救记录”开展2轮集中核查，梳理共性问题12类，形成《围手术期病历书写指南（案例版）》供临床参考。

事后环节：建立“月度质控分析-季度反馈整改-年度总结评优”机制。每月生成《病案质量分析报告》，通过饼图、趋势图直观展示问题分布（如编码错误中ICD-10占比72%、ICD-11占比28%；首页缺陷中手术级别漏填占比31%）；每季度组织质控反馈会，邀请临床科室主任、编码专家共同研讨改进方案，如针对“非计划再次手术病例描述不完整”问题，推动医务部修订《非计划再次手术报告制度》，明确病历中需补充“首次手术评估不足点”“二次手术决策依据”等内容；年度评选“质量标杆科室”5个、“优秀编码员”8名，通过典型示范带动整体提升。

（二）以信息化升级为支撑，提升管理服务效能

本年度医院完成电子病历系统V5.0升级，病案管理团队以此为契机，推动“传统纸质病案”向“数字化、智能化病案”转型，重点突破三大痛点：

1.归档流程智能化：上线“病案智能归档平台”，通过OCR识别技术自动提取病历关键信息（如患者姓名、住院号、出院日期），与HIS系统数据比对校验，实现95%的病案自动完成归档前初筛；针对“缺页病历”“签名不全病历”，系统自动推送待办任务至经管医生手机端，设置“3日提醒-7日预警-10日冻结”三级催缴机制，全年缺页病历率从5.2%降至1.1%，平均归档时长从14个工作日缩短至7个工作日。

2.编码质控自动化：引入AI编码辅助系统，基于临床诊断文本自动推荐ICD-10/ICD-11编码，经人工校准后准确率达92%；开发“编码逻辑校验模块”，对“主要诊断与手术操作不匹配”“年龄与疾病编码冲突”等27类常见错误自动拦截，编码员日均处理量从80份提升至120份，编码错误率较上年下降60%。

3.数据服务便捷化：搭建“病案数据共享平台”，面向临床、科研、医保等不同用户设置分级权限（如临床科室可查询本科室近3年同类疾病诊疗数据；科研团队可申请脱敏后的全量数据；医保科可实时调取DRG分组相关指标）。全年累计响应数据查询需求236次，其中为“心血管疾病诊疗模式优化”项目提供近5年1200例患者的用药、手术、预后数据，协助团队发表SCI论文2篇；为医保科提供DRG入组偏离病例分析报告，助力医院DRG实际支付率提升3.5个百分点。

（三）以数据价值挖掘为突破，赋能医院高质量发展

本年度突破“病案管理=归档保管”的传统定位，深度参与医院运营决策与临床质量改进，主要体现在三个维度：

1.支持临床学科建设：与呼吸与危重症医学科合作，分析近3年肺炎患者的病历数据，发现“65岁以上患者