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2025年医院病案科工作总结及2026年工作思路

2025年，在医院高质量发展战略引领下，病案科以“规范管理、提质增效、数据赋能”为核心目标，围绕病案全生命周期管理、质量控制体系优化、信息化智慧化升级、数据价值挖掘四大主线，系统推进各项工作。全年共完成出院病案归档18.2万份，电子病历归档率98.6%，病案首页数据完整率99.3%，编码准确率97.8%，较2024年分别提升2.1、1.7、0.9个百分点；支撑临床科研课题32项、医保结算审核12万例、医院运营分析报告24份，核心指标稳居省内三级医院前列。现将本年度工作总结及下一年度思路汇报如下：

一、2025年核心工作成效与经验

（一）全流程管理精细化，夯实病案基础质量

以“闭环管理、节点控制”为抓手，重构病案回收、整理、编码、归档、借阅全流程。针对以往急诊病案回收延迟、多院区协同效率低的问题，联合信息中心开发“病案流转追踪系统”，通过电子标签与物联网技术实现病案实时定位，回收时间由平均3个工作日缩短至1.5个工作日，丢失率从0.12%降至0.03%。在整理环节，推行“双人初筛+系统校验”模式，重点核查诊断完整性、手术操作规范性，全年拦截缺页病案127份、诊断漏填432例，均在24小时内完成补正。编码环节建立“初级编码员初审-高级编码员复核-临床专家终审”三级质控机制，针对DRG/DIP分组关键的手术操作编码、合并症（CC）/严重合并症（MCC）编码，组织编码组与临床科室开展专题研讨12次，解决编码争议问题87项，DRG入组准确率提升至96.5%。归档阶段引入智能密集架管理系统，空间利用率提高40%，调阅响应时间从10分钟缩短至3分钟。

（二）质控体系多维升级，驱动质量持续改进

构建“环节质控+终末质控+动态反馈”三位一体质控模式。环节质控延伸至病历书写阶段，通过电子病历系统对接，对入院48小时未完成首次病程记录、手术3天未完成记录等23项关键节点设置预警，全年触发预警896次，干预后及时完成率从82%提升至95%。终末质控聚焦首页数据质量，制定《病案首页填写200项易错点清单》，将主要诊断选择、手术级别匹配、费用归类等纳入重点检查，通过月度质控报告、季度质量分析会、年度质量评优“三级反馈”机制，推动问题整改闭环。全年发布质控报告12期，整改问题417项，首页数据漏填、错填率下降60%。动态反馈方面，建立“编码-临床-医保”三方沟通平台，针对医保审核中发现的编码问题，及时反馈至临床科室并提供编码规范培训，全年协助解决医保拒付案例52例，涉及金额138万元，拒付率较上年下降2.1个百分点。

（三）信息化智慧化突破，释放数据管理效能

以医院“智慧医院”建设为契机，完成病案信息系统与电子病历、LIS、PACS等9大系统的深度对接，实现患者诊疗数据“一次生成、多方复用”。电子病历归档模块新增“自动校验+人工确认”功能，自动提取病历关键信息并与首页数据比对，校验通过后方可归档，电子病历归档完整率从92%提升至98.6%。引入AI辅助编码系统，利用自然语言处理（NLP）技术自动识别病历中的诊断、手术操作关键词，生成编码建议，编码员在此基础上修正，编码效率提升30%，错误率下降15%。同时，搭建病案数据安全防护体系，通过加密存储、访问权限分级、操作日志追溯等措施，全年未发生数据泄露事件。针对科研需求，开发“病案数据脱敏提取平台”，支持按诊断、手术、年龄等20余个维度筛选数据，自动生成结构化数据集，全年为临床科室提供脱敏数据5200份，支撑发表SCI论文12篇、核心期刊论文28篇。

（四）数据价值深度挖掘，赋能医院高质量发展

突破“保管者”角色定位，向“数据服务者”转型。在临床支持方面，基于5年病案数据构建“常见疾病诊疗路径数据库”，涵盖高血压、糖尿病等20个病种的诊疗流程、用药方案、并发症发生规律，为临床路径优化提供数据参考，其中“2型糖尿病诊疗路径”优化后，平均住院日缩短1.2天，药占比下降3.5%。在运营管理方面，定期分析病案首页中的住院日、次均费用、CMI值等核心指标，形成《科室运营效率分析报告》，为医院资源调配、学科发展提供决策依据。2025年，根据报告建议调整手术室资源分配，骨科、神经外科等手术量大科室的接台时间缩短20%，手术台次提升15%。在公共卫生方面，与疾控中心联动，利用病案数据监测流感、肺炎等传染病流行趋势，全年上报预警信息17次，为区域疫情防控提供支持。

（五）团队能力全面提升，筑牢发展人才根基

针对编码员知识结构单一、与临床衔接不足的问题，构建“分层培训+临床实践+考核认证”培养体系。初级编码员重点强化ICD-10/ICD-9-CM-3编码规则、常见疾病诊断知识培训，全年开展基础培训24次，考核通过率95%；中级