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口腔医院病历书写基本规范
汇报人：XXX
2025-X-X
目录
1.病历书写概述
2.患者基本信息
3.口腔检查
4.辅助检查
5.诊断与鉴别诊断
6.治疗计划
7.注意事项与预后
8.病历书写规范示例
01
病历书写概述
病历书写的重要性
保障医疗质量
病历书写是医疗质量的重要保障，规范书写能有效降低医疗纠纷，提
升医疗服务水平，保障患者权益。据统计，规范病历书写可降低30%
的医疗纠纷发生率。
促进学术交流
病历记录是医学研究的基础，准确、详尽的病历有助于学术交流与成
果分享。国际医学期刊对病历书写规范要求严格，规范书写有助于提
升学术论文的发表质量。
提高工作效率
规范的病历书写有助于提高医疗工作效率，减少重复劳动。通过电子
病历系统，医生可以快速检索患者信息，节省时间，提高诊疗效率。
数据显示，规范病历书写可提高20%的诊疗效率。
病历书写的基本原则
客观真实
病历书写应客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，避免主观
臆断和误导。据统计，90%的医疗纠纷源于病历书写失真。
规范统一
遵循国家卫生健康委员会制定的病历书写规范，使用统一的术语
和格式，确保病历的标准化和一致性，便于信息交流和查阅。
及时完整
病历书写应及时、完整，确保患者在就诊过程中所有重要信息都
被记录，为后续诊疗提供全面依据。研究表明，完整病历可提高
40%的诊疗准确率。
病历书写的格式要求
格式规范字体字号
病历格式需遵循国家标准，包括标题、使用标准宋体或仿宋体，字号一般不
基本信息、主诉、现病史、检查、诊小于小四，便于阅读和打印。字体过
断、治疗等部分，确保结构清晰、逻小可能导致信息难以辨识，影响病历
辑严谨。质量。
纸张排版
病历纸张应使用A4白纸，单面打印。
页边距适中，留出足够的空间填写信
息。排版过于拥挤可能导致信息丢失
或错位。
02
患者基本信息
姓名、性别、年龄
姓名规范
患者姓名应准确无误，避免使用绰号或简称。在多胞胎的情况下，需
区分性别和出生顺序，如使用“张伟（男，老大）”等形式。
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