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中医诊断书写规范及案例解析

一、中医诊断书写的重要性

中医诊断书写是中医临床实践中不可或缺的重要环节，它不仅是对患者病情的系统记录，是医师进行辨证论治、制定治疗方案的依据，也是医疗质量评估、学术交流、经验传承乃至法律纠纷处理的重要文书。一份规范、完整、准确的中医诊断记录，能够清晰展现疾病的发生发展、演变规律以及医师的诊疗思路，体现中医的理法方药一体化特色。因此，掌握中医诊断书写规范，对于每一位中医临床工作者而言，都是基本且核心的技能。

二、中医诊断书写的基本要求

（一）客观真实，实事求是

诊断记录必须基于对患者的详细诊察，如实反映疾病的原始面貌。无论是症状、体征，还是病史资料，都应客观记录，避免主观臆断或夸大、缩小。医师应尊重事实，不虚构，不篡改，确保记录的真实性和可靠性。

（二）准确规范，术语得当

遣词造句需准确，使用规范的中医术语。病名、证名的诊断应符合中医理论体系和相关标准。对症状、体征的描述要精准，避免使用模糊不清或易产生歧义的词语。例如，描述疼痛，应明确疼痛的部位、性质、程度、发作时间、诱因及缓解因素等。

（三）系统完整，重点突出

诊断记录应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、四诊资料、体格检查（必要时）、辅助检查、诊断（病名、证型）、治法、方药、医嘱等要素。既要系统全面，又要突出与本病相关的重点内容，避免流水账式的记录。

（四）逻辑清晰，条理分明

记录应层次清晰，逻辑性强。从主诉到现病史，从四诊资料到辨证分析，从诊断到治则方药，应有内在的逻辑联系，体现疾病的发生发展规律和医师的诊疗思维过程。

（五）及时书写，字迹工整

诊断记录应在诊疗结束后及时完成，避免记忆模糊导致信息遗漏或错误。手写病历应字迹清晰、工整，易于辨认；电子病历应规范录入，避免错漏。

三、中医诊断书的具体内容与书写规范

一份完整的中医诊断书，通常包括以下几个部分：

（一）一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯或现住址、入院日期（或就诊日期）、记录日期、病史陈述者（注明可靠程度）、联系方式等。这些信息有助于对患者进行身份识别和背景了解。

（二）主诉

是指促使患者就诊的最主要、最痛苦的症状（或体征）及其持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字。应能体现疾病的主要矛盾和发生时间。例如：“咳嗽咳痰反复发作五年，加重伴喘息三天。”“胃脘部隐痛不适一周，进食后加重。”

书写要点：

*提炼最主要的症状或体征。

*明确症状或体征的部位、性质。

*注明持续时间。

*避免使用病名术语。

（三）现病史

是指患者从起病到就诊时，疾病的发生、发展、演变及诊治经过的详细情况。是病史的主体部分。

书写要点：

*起病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因（如外感、饮食、情志、劳累等）。

*主要症状特点：详细描述主诉症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、加重与缓解因素，以及伴随症状的出现、变化情况。

*病情发展与演变：疾病过程中，症状的增减、轻重变化，新症状的出现等。

*诊治经过：如患者曾在其他医疗机构就诊，应简要记录其诊断（病名）、治疗方法（方药名称、剂量、用法，或其他疗法）、用药后反应及疗效，以供参考。对重要的检查结果也应摘录。

*现在症状：详细记录患者就诊时的全部自觉症状及体征，这是辨证论治的主要依据。应按照中医问诊的要点，系统询问寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、情志、女子月经带下等情况。

（四）既往史

指患者平素的身体健康状况和过去患过的疾病（包括传染病、地方病）、外伤史、手术史、过敏史等。对与本病有密切关系的既往病史应详细记录。例如，哮病患者应询问其幼年是否有麻疹、百日咳病史。

（五）个人史

包括出生地、长期居住地、生活习惯（如饮食偏嗜、烟酒嗜好等）、职业及工作条件、有无冶游史等。女性患者还应记录月经史、带下史、婚育史。

*月经史：记录初潮年龄、周期、经期天数、经量、经色、经质，有无痛经、闭经，末次月经日期或绝经年龄。格式如：14岁5-7/28-30天，量中，色红，质稠，无痛经。LMP：XXXX年X月X日。

*带下史：带下的量、色、质、气味等。

*婚育史：结婚年龄、配偶健康状况、生育胎次、有无流产、早产、难产等。

（六）家族史

记录患者直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）及与本人生活密切相关亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病等。

（七）四诊资料

这是中医诊断的核心部分，应详细、准确记录。

1.望诊：

*神色形态：精神状态（有神、无神、少神、假神），面色（红润、淡白、萎黄、青紫、黧黑等），形态（胖瘦、强弱、体型特点）。

*舌象：舌质（颜色、形态、有无瘀斑瘀点、齿痕等），舌苔（颜色、厚薄、干