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登革热流行病学史问诊表

一、基本情况

1.患者姓名：联系电话：

如患者年龄14岁，则家长姓名：联系电话：

2.性别：□男□女

4.年龄：岁

5.既往是否患过登革热：□是□否，

若是，发病时间年月日

6.既往疾病：□糖尿病□高血压□慢性支气管炎□肝炎□胃炎□甲亢□肾病□其他□无

二、发病、就诊及实验室检测情况

1.发病日期：年月日

2.主要临床症状（可多选）：□发热（℃）□头痛□肌肉痛

□眼眶痛□乏力□皮疹□关节痛□恶心□呕吐□腹泻□其他

3.初次就诊日期：年月日；

4.近期是否做过登革病毒检测：□是□否；

若是，检测结果：□阴性□阳性，检测日期：年月日

三、发病前外出史

1.发病前14天内是否有外出（离开本省、直辖市、自治区及出境旅游）史：□是（请以下第2、3、4条）□否（跳过第2、3、4条）。

2.若是，请填写具体地点：国家/地区（适用境外）省市（州）县

3.外出期间是否明确有蚊虫叮咬史：□是□否

4.是否随旅行团出行？□是□否

问诊日期：______年___月___日问诊人：