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输血反应临床监测与反馈报告模板

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输血反应临床监测与反馈报告模板

报告编号：`[此处填写内部报告序列号]`

报告日期：`[年月日]`

一、患者基本信息

*姓名：`[患者姓名]`

*性别：`[男/女]`

*年龄：`[岁数]`

*科室：`[住院/门诊+具体科室]`

*床号：`[床号]`

*住院号/门诊号：`[患者唯一标识号]`

*主要诊断：`[患者本次入院或就诊的主要疾病诊断]`

*既往史：`[尤其注意输血史、过敏史、自身免疫性疾病史等与输血相关的病史]`

二、输血相关信息

*输血目的：`[例如：纠正贫血、补充血小板、改善凝血功能等]`

*输血日期和时间：

*申请日期：`[年月日]`

*备血日期：`[年月日]`

*发血日期和时间：`[年月日时:分]`

*开始输血时间：`[年月日时:分]`

*结束输血时间：`[年月日时:分]`(若未输完，注明中止时间及原因)

*血液制品信息：

序号

制品类型(如：悬浮红细胞)

血型(ABO/RhD)

规格(ml/U)

献血码/产品编号

交叉配血结果

输注速度(ml/h)

执行护士

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1

2

...

*输血前评估：

*生命体征（T:`[体温]`℃,P:`[脉搏]`次/分,R:`[呼吸]`次/分,BP:`[血压]`mmHg,SpO2:`[血氧饱和度]`%）

*主诉及一般状况：`[简要描述]`

*皮肤黏膜：`[有无皮疹、黄染、出血点等]`

三、输血反应发生与临床表现

*反应发生时间：`[年月日时:分]`(输血开始后`[时长]`)

*发现人及发现方式：`[例如：护士巡视发现、患者主诉不适等]`

*主要临床表现（请详细描述，可多选并补充）：

*□发热（T:`[体温]`℃，较输血前升高`[温差]`℃）伴随：□寒战□畏寒

*□皮疹（类型：□荨麻疹□斑丘疹□其他`[描述]`；部位：`[描述]`）伴随：□瘙痒

*□呼吸困难□胸闷□气促□咳嗽（性质：`[描述]`）

*□恶心□呕吐（内容物：`[描述]`）□腹痛（部位：`[描述]`）□腹泻

*□面色：□潮红□苍白□发绀

*□血压变化：□升高（`[数值]`mmHg）□降低（`[数值]`mmHg，基础值`[数值]`mmHg）

*□脉搏变化：□增快（`[数值]`次/分）□减慢（`[数值]`次/分）□不齐

*□意识改变：□烦躁□嗜睡□意识模糊□其他`[描述]`

*□腰痛□血红蛋白尿（尿色：□茶色□酱油色）

*□其他：`[详细描述未涵盖的症状]`

*反应发生时生命体征：T:`[体温]`℃,P:`[脉搏]`次/分,R:`[呼吸]`次/分,BP:`[血压]`mmHg,SpO2:`[血氧饱和度]`%(吸氧方式及浓度：`[描述]`)

四、输血反应的初步处理与报告

*立即采取的措施（请注明执行时间）：

*□立即停止输血：`[时:分]`

*□更换输血器，维持静脉通路（液体类型：□生理盐水□其他`[名称]`）：`[时:分]`

*□通知医生：`[时:分]`，通知人：`[姓名]`，被通知医生：`[姓名]`

*□吸氧：`[时:分]`（方式及浓度：`[描述]`）

*□心电监护：`[时:分]`

*□遵医嘱给药（请列出药物名称、剂量、途径、时间）：

*`[药物1]``[剂量]``[途径]``[时:分]`

*`[药物2]``[剂量]``[途径]``[时:分]`

*□抽取血标本（用途：□血常规□生化□凝血功能□血培养□直接抗人球蛋白试验□其他`[描述]`）：`[时:分]`

*□留取尿标本（用途：□尿常规□尿血红蛋白）：`[时:分]`

*□其他措施：`[描述]`

*报告情况：

*□已向本科室主任/护士长报告：`[时:分]`

*□已向输血科/血库报告：`[时:分]`，联系人：`[姓名]`

*□已按规定上报不良事件：`[时:分]`(报告编号：