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癌痛患者的用药及护理

一、癌痛的基础认知与评估

（一）癌痛的定义与病理机制

癌痛是癌症患者因肿瘤直接侵犯、治疗相关损伤或伴随疾

病引发的疼痛，是慢性疼痛的特殊类型。其病理机制主要分

为两类：一是伤害性疼痛，由肿瘤压迫、浸润周围组织或骨

转移刺激伤害性感受器引起，表现为钝痛、酸痛（如骨转移

痛）；二是神经病理性疼痛，因肿瘤或治疗（如手术、放疗）

损伤神经，导致神经传导异常，表现为烧灼样、电击样或针

刺样痛（如化疗后周围神经病变痛）。

（二）癌痛的分类与强度分级

从病程可分为急性癌痛（如术后疼痛、肿瘤急性出血）和

慢性癌痛（持续超过1个月，占癌痛患者的70%以上）；从强

度可通过量化工具分为轻度（NRS1-3分，不影响睡眠）、中

度（NRS4-6分，影响睡眠但可耐受）、重度（NRS7-10分，

无法入睡或伴自主神经紊乱）。需特别注意混合性疼痛（如

骨转移合并神经压迫），其评估需兼顾多种机制。

（三）癌痛的规范化评估流程

评估是用药与护理的核心依据，需遵循“常规、量化、全

面、动态”原则。具体步骤如下：

1.常规评估：所有癌痛患者首次就诊及每次随访时均需

完成，使用“疼痛简明评估表”记录疼痛部位（标记体表图）、

性质（描述词清单）、持续时间（昼夜规律）、诱发/缓解因

素（如体位改变、药物）。

2.量化评估：首选数字评分法（NRS，0-10分），儿童或

语言障碍者改用面部表情量表（FPS-R，0-5分）；神经病理

性疼痛需结合DN4量表（评估刺痛、麻木等10项症状）。

3.全面评估：除疼痛本身外，需评估疼痛对生活质量的

影响（如睡眠、食欲、活动能力）、心理状态（焦虑/抑郁量

表PHQ-9/GAD-7）、合并症（如胃溃疡影响NSAIDs使用）及

用药史（尤其是阿片类药物使用剂量与副作用）。

4.动态评估：初始治疗后24-72小时内每4-6小时评估

1次（口服药物关注起效时间，透皮贴剂关注达峰时间），稳

定后每周评估1次，病情变化时随时评估。

二、癌痛的药物治疗策略与实践

（一）三阶梯镇痛原则的核心应用

世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛原则是癌痛药物治疗的

基石，需结合个体化调整：

1.第一阶梯（轻度疼痛）：非甾体抗炎药（NSAIDs）为首

选，如布洛芬（400-800mgq6-8h）、塞来昔布（200mgbid）。

需注意：①仅对伤害性疼痛有效，对神经病理性疼痛无效；

②限制剂量（如布洛芬每日≤3200mg），避免胃肠道（GI）

及心血管（CV）风险（消化道溃疡者改用选择性COX-2抑制

剂，CV高危者慎用）；③与质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg

qd）联用预防GI损伤。

2.第二阶梯（中度疼痛）：弱阿片类药物联合NSAIDs，

如可待因（15-30mgq4-6h）或曲马多（50-100mgq6-8h）。

需注意：曲马多禁用于癫痫患者，与SSRI类抗抑郁药联用

可能增加5-HT综合征风险；可待因镇痛效果有限（约为吗

啡的1/10），重度疼痛时需直接升级至第三阶梯。

3.第三阶梯（重度疼痛）：强阿片类药物为核心，首选口

服缓释/控释制剂（如硫酸吗啡缓释片10-30mgq12h），无法

口服者选用透皮贴剂（芬太尼透皮贴4.2-8.4mg/72h）或静

脉/皮下持续输注（如盐酸吗啡注射液2-5mg/h）。需遵循“滴

定-维持-调整”流程：

（1）初始滴定：口服制剂从10-30mgq12h起始，爆

发痛（突发疼痛）时给予即释吗啡（1/6-1/3日剂量），24

小时内调整剂量直至疼痛≤3分且无不可耐受副作用；

（2）维持剂量：稳定后转换为等效缓释制剂，注意不

同阿片类药物的转换系数（如吗啡:羟考酮1.5-2:1，吗啡:

芬太尼透皮贴100mg/日:25μg/h）；

（3）剂量调整：疼痛加剧时按25%-50%递增（神经病

理性疼痛可增至100%），副作用无法耐受时换用其他阿片类

药物（如吗啡不耐受换用羟考酮或芬太尼）。

（二）辅助镇痛药物的联合应用

针对神经病理性疼痛或特殊类型疼痛（如骨转移痛），需

联合辅助药物增强疗效：

1.抗抑郁药：阿米替林（10-25mgqn起始，渐增至

50-100mg）或度洛西汀（30-60mg