危重病人营养支持的合理性和有效性.pptVIP

危重病人营养支持

的合理、有效;营养支持途径的选择，可以分为四个阶段;一.危重症与营养支持;改善病人的营养状态

维持细胞的代谢和组织器官的结构与功能

调节重症病人的代谢与免疫状态

调控神经内分泌等功能

降低医院获得性感染，降低病死率

缩短住ICU时间;现代临床营养支持：

通过代谢调理和免疫功能调节，从“结构支持”向“功能支持”发展，;2.危重病人营养支持的目的;治疗时应该考虑：

如何通过合理营养供给,影响危重症预后；

如何发挥营养素的药理作用，

（如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态，从而影响疾病的发展与转归）;关于许多指南中常提及的营养支持应在“血流动力学稳定后开始”的概念，2009指南似乎比其它阐述更为明确……视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”??为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态。;5.危重病人能量补充原则;1.应用指征;“PN应当限定在5-7天后，甚至不能耐受少量EN的病人”;2.PN补充的七大营养素及其应用;【脂肪乳剂】

脂肪可供给较高的非蛋白质热量，可占非蛋白质热量的40％～50％，1～1.5g／kg·d。长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）(目前临床上常选择);传统脂肪乳剂;氨基酸制剂主要成分;【水、电解质的补充】

主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷;常见液体;4.TNA液的配置与输入方法;三.肠内营养支持

EnteralNutrition;;如何保护肠黏膜屏障;早期肠内营养：

——“进入ICU24-48h内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养;PS：2008年大陆营养调查的结果也发现，大家对早期尝试EN有较好共识，但对于目标喂养量和管理还存在问题，这一点应引起注意并改进;●在ICU病人群体中，肠鸣音存在与否，是否有排气排便不作为启动EN的条件。

●对于有EN适应症的重症患者，尝试肠道喂养和不断评价耐受性更有实际意义。

●早期喂养确有促进肠动力和提高耐受性的作用。????;●指出至少达到50%-65%的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果，???特别是应用营养免疫型肠内营养制剂）

●营养补充量应该随着应激状态稳定而增加，以避免长期摄入不足对代谢、营养以及康复能力的影响??????

;如EN，不论是肠鸣音、胃残余量（GRV）、消化道症状甚至胃排空判断，均应结合这个病人的具体情况和反应，或者说耐受性。[有些病人150-200就显示出明显的不耐受（如重度颅脑损伤、SAP），而有些外科术后病人却能允许较高的GRV（≤500ml）]，因此总是要考虑具体的病情特点。;经口

经鼻胃管

经鼻十二肠管

经鼻空肠

胃造口（PEG)

空肠造口(PEJ)

经瘘口给予;3.EN的管理与肠道喂养安全性评估;肠内营养制剂——;营养制剂;●当病人能够耐受EN并接近目标量时，无需肠外途径添加营养补充(A)；

●如果EN未能达到总热卡25-30kcal/kgBW/day的目标，应添加PN（C）。

●关于PN向EN转换的推荐：“EN达到60%目标量时可停止PN”，（此点ESPEN与澳新学会指南一致，而加拿大与ADA指南没有对此推荐）;“喂养协议”;肠功能障碍的处理：

★营养代谢治疗

★维护肠道屏障功能治疗

★消化道解剖功能重建;3R原则:

--合适的病人

--合适的配方

--合适的管路

;★维护肠道屏障功能治疗;四.不同危重症的代谢特点与营养支持原则;病人特点：

…Sepsis病人处于高代谢状态，且代谢途径异常；

…对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大，

…在短期内导致蛋白-能量营养不良;营养支持原则：

●非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症病人营养支持的原则

●以应激性高血糖为突出的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充

●目前尚无充分依据推荐常规给予高支链氨基酸配方；

补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能

●严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂;

●中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参与可直接进入线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响小，因此，肝功能不全病人宜选用中/长链脂肪乳剂。

●肝功能不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及