外科凝血与抗凝.pptVIP

外科凝血与抗凝血管中心大恢一

异常出血在外科手术中的发生率为0.05—4％在心脏手术中则高达12％，严重时可导致手术失败，病人伤残，甚至死亡

生理止血机制一、由损伤刺激引起的局部缩血管反应二、血小板和凝血系统被激活，形成止血栓及血凝块三、抗凝血活动与纤维蛋白溶解活动

血小板的止血功能创伤发生后一、血小板迅速粘附于创伤处，形成较松软的止血栓子二、促进血凝并形成较坚实的止血栓子

凝血系统激活凝血因子X的两种途径：内源性激活途径：完全依靠血管内的凝血因子逐步激活因子X，如只损伤血管内膜或抽出血液置于玻璃管内发生的凝血。外源性激活途径：依靠血管外组织释放的因子III来参与因子X的激活，如创伤出血后发生凝血。

抗凝系统血液中的抗凝因素：抗凝血活酶：抗凝血活酶包括磷脂类物质、肝素和肝素样物质。抗凝血酶：抗凝血酶I至VI。他们通过各种机制抑制或灭活凝血因子的凝血活性。纤溶系统

抗凝系统AT-III和肝素，的作用约占血浆全部抗凝血酶活性的75%，是血浆中最重要的抗凝物质。AT-III与凝血酶结合成复合物使凝血酶灭活；灭活凝血因子Xa、Ixa、Xia、XIIa和纤溶酶；抑制Xa因子所造成的血小板聚集反应。肝素可使抗凝血酶III与凝血酶的亲和力增强约100-1000倍，使凝血酶立即失活。

抗凝系统纤维蛋白溶解系统：纤溶酶原纤溶酶抑制物纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解物纤溶酶原活化素

出凝血功能的常用检测（一）检测毛细血管与血小板的止血功能毛细血管脆性试验出血时间（BT）血小板计数血小板黏附与聚集功能的检测

出凝血功能的常用检测（二）凝血功能的检测凝血时间（CT）部分凝血活酶时间（APTT）全血凝固活化时间（ACT）凝血酶原时间（PT）

出凝血功能的常用检测部分凝血活酶时间（APTT）：以脑磷脂代替血小板（磷脂），以白陶土为活化剂激活血浆中的凝血因子，即使XII因子充分活化，加入CaCl2，测定血浆凝固时间。正常值：35-45。

出凝血功能的常用检测临床意义：内源性凝血因子II、V、VIII、IX、X、XI发生缺陷时，部分凝血活酶时间即可延长。除VII、III和血小板缺乏外，因此异常不一定会出现临床出血症状。如果无活动性出血存在，对手术病人也就无强行纠正至正常的指征。有抗凝物质时亦可延长，如在肝素治疗时结果升高。功用：手术前检查内源性途径凝血因子；监测肝素的抗凝程度。

血液凝固过程示意图S血管内皮下组织PK前激肽释放酶K激肽释放酶HK高分子激肽原PF3血小板III因子Ca2+凝血因子IV

出凝血功能的常用检测全血活化凝固时间（ACT）：通过向血样中加入硅土激活内源性凝血系统，测定血液凝固时间。正常值90-130s。病人对肝素反应有差别，低温状况下ACT值明显延长，血小板功能异常，操作不规范都会直接影响测定结果。

出凝血功能的常用检测临床意义基本同APTT检测，血小板功能异常时，ACT延长。功用：在监测肝素治疗方面是一种相当简单实用的试验。

出凝血功能的常用检测凝血酶原时间（PTPTANIR）：用来检查外源性凝血系统功能。将大量的凝血活酶和钙加入患者的血浆中，测定血浆凝固的时间。正常值：PT11-15s；PTA75-120%。适用国际统一参考试剂测定对照值，病人的PT值与对照值之比即为INR。

出凝血功能的常用检测临床意义：凝血第二阶段在凝血活酶、V、VII、X及钙等因子作用下使凝血酶原转变为凝血酶。PT和aPTT都受V和X因子水平、凝血酶原和纤维蛋白原的影响，而PT对VII因子的缺乏特异的敏感。VIII、IX、XI、XII因子、前激肽释放酶和高分子激肽原缺乏时PT均正常。功用：手术前检查外源性途径凝血因子;指导口服抗凝药治疗，对于华法令使用无关的PT值延长，INR无评估价值。

出凝血功能的常用检测纤维蛋白原(FIB)临床意义：FIB的减少说明FIB消耗增加，第三阶段的凝血过程出现障碍。主要见于弥漫性血管内凝血和严重肝脏疾病，心脑血管病、手术后血浆纤维蛋白原消耗增加。用于围手术期凝血功能的评价。

出凝血功能的常用检测（三）抗凝物质的检测：凝血酶时间（TT）血浆AT-III的测定

出凝血功能的常用检测（四）纤溶活性的检测纤维蛋白降解产物（FDP）：是纤维蛋白溶解酶作用于纤维蛋白