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护理学案例分析题(1)

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病例背景

2.护理评估

3.护理诊断

4.护理计划

5.护理实施

6.护理评价

7.案例分析

8.相关专业知识

01

病例背景

患者基本信息

年龄性别

患者张女士，45岁，已婚，居住在市区，职业为教师。

民族籍贯

患者为汉族，出生地为我国南方某省份，目前居住地与出生地同属一

省。

婚姻状况

患者目前已婚，配偶为公务员，双方育有一子，家庭和谐，经济状况

良好。

主诉及现病史

主诉症状

患者主诉：反复发作性胸痛3年，加重伴呼吸困难1个月。

病情发展

患者自述胸痛呈压榨性，每次发作持续约15分钟，近1个月来症

状加剧，呼吸困难明显，夜间尤为严重。

治疗经过

患者曾于当地医院就诊，诊断为冠心病，给予抗血小板、抗凝等

药物治疗，症状有所缓解，但未彻底治愈。

既往史及家族史

个人史

患者有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用降压

药。无糖尿病、冠心病史。

药物过敏

患者对阿司匹林过敏，曾因服用阿司匹林出现皮疹，故需慎用抗血小

板药物。

家族史

家族中无高血压、糖尿病、冠心病等遗传性疾病史，父母健在，家族

整体健康状况良好。

02

护理评估

生理评估

生命体征一般情况

体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20神志清楚，精神可，面色苍白，全身

次/分，血压120/80mmHg。皮肤无黄染，弹性良好，四肢活动自

如。

心肺检查

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，

心音有力，心率88次/分，律齐，各

瓣膜听诊区未闻及杂音。

心理评估

情绪状态

患者情绪低落，经常哭泣，对日常生活缺乏兴趣，睡眠质量差，入睡

困难，夜间易醒。