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门诊部优质护理个案

一、个案背景与患者基本情况

患者李女士，65岁，退休教师，因“反复头晕伴视物模糊1月余”于2025年8月15日首次就诊于我院综合门诊部。患者既往有高血压病史10年，长期服用硝苯地平控释片，但近期未规律监测血压；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。就诊时主诉头晕呈阵发性，每日发作2-3次，每次持续约10-15分钟，发作时伴视物旋转、恶心，无呕吐、肢体麻木等症状。查体：血压165/95mmHg，心率78次/分，神清语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常；头颅CT提示“脑内少许腔隙性梗死灶”；颈动脉超声显示“右侧颈总动脉斑块形成（软斑）”。

二、护理评估与问题识别

（一）生理层面

血压控制不佳：患者近期因照顾生病的老伴，作息不规律，常忘记服药，导致血压波动较大，最高达170/100mmHg。

头晕症状频繁发作：与血压升高、脑供血不足及颈动脉硬化斑块形成有关，存在跌倒风险。

用药依从性差：患者对高血压药物的长期服用必要性认识不足，认为“血压不高就不用吃药”，且未掌握正确的服药时间和方法。

（二）心理层面

焦虑情绪明显：患者担心头晕症状是“中风前兆”，害怕病情加重影响生活质量，同时因照顾老伴感到身心疲惫。

对疾病认知不足：对高血压的危害、并发症及自我管理知识缺乏系统了解，存在认知误区。

（三）社会层面

家庭支持不足：老伴患有慢性阻塞性肺疾病，长期需要照顾，子女均在外地工作，无法提供日常帮助。

社区资源利用欠缺：患者未参与社区高血压健康管理项目，缺乏定期随访和专业指导。

三、护理目标与计划制定

（一）护理目标

短期目标（1周内）：

患者血压控制在140/90mmHg以下，头晕发作次数减少至每周1次以内。

掌握正确的服药方法和血压监测技巧，用药依从性提升至90%以上。

焦虑情绪缓解，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分从18分降至10分以下。

长期目标（3个月内）：

血压持续稳定在目标范围，无头晕发作，未发生跌倒等不良事件。

能够独立完成疾病自我管理，包括饮食控制、运动锻炼、定期复查等。

家庭支持系统完善，社区资源利用充分，生活质量显著提高。

（二）护理计划

基于患者的评估结果，制定了**“三维一体”的优质护理计划**，即生理护理、心理护理与社会支持相结合，具体如下表所示：

护理维度

护理措施

具体内容

预期效果

生理护理

血压监测与管理

1.指导患者使用电子血压计，每日早晚各测量1次并记录；

2.调整降压药物剂量，改为硝苯地平控释片30mgqd+缬沙坦80mgqd；

3.制定低盐低脂饮食计划，每日食盐摄入量控制在5g以内。

血压稳定在140/90mmHg以下，头晕症状缓解。

用药指导

1.采用“服药时间表+手机闹钟提醒”的方式，确保按时服药；

2.发放“高血压用药手册”，详细讲解药物作用、副作用及注意事项；

3.每周电话随访，询问服药情况。

用药依从性提升至90%以上，无漏服、错服现象。

跌倒预防

1.评估家居环境，建议安装扶手、防滑垫等设施；

2.指导患者头晕发作时立即坐下或平卧，避免突然改变体位；

3.发放防跌倒宣传手册，强化安全意识。

未发生跌倒等不良事件。

心理护理

情绪疏导

1.采用倾听、共情等沟通技巧，缓解患者焦虑情绪；

2.邀请同病种患者分享康复经验，增强治疗信心；

3.推荐放松训练方法，如深呼吸、冥想等。

焦虑情绪明显缓解，HAMA评分降至10分以下。

健康宣教

1.举办高血压健康知识讲座，讲解疾病危害及自我管理方法；

2.发放图文并茂的健康手册，内容包括饮食、运动、用药等；

3.利用微信公众号推送科普文章，定期更新健康资讯。

患者对疾病认知正确率达到90%以上。

社会支持

家庭支持

1.与患者子女沟通，建议每周至少电话联系2次，给予情感支持；

2.联系社区志愿者，定期上门协助患者照顾老伴，减轻负担。

患者感受到家庭温暖，照顾压力减轻。

社区资源整合

1.协助患者加入社区高血压健康管理小组，定期参加活动；

2.联系社区医生，为患者提供每月1次的上门随访服务；

3.推荐社区药房的“送药上门”服务，方便患者取药。

患者能够充分利用社区资源，获得持续的专业指导。

四、护理实施过程与效果追踪

（一）实施过程

个性化健康指导：护理人员根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行健康宣教。例如，在讲解“低盐饮食”时，用“一个啤酒瓶盖的盐量”来形象说明每日食盐摄入量，并指导患者使用限盐勺。同时，为患者制定了个性化的运动计划，建议每日进行30分钟的散步或太极拳锻炼，避免剧烈运动。

多学科协作干预：门诊部联合心血管内科、神经内科、营养科等多学科团队，为患者进行会诊。心血管内科医生调