医养结合机构医保定点准入实践研究——以泰康之家申园纳入上海长护险为例.docx

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《医养结合机构医保定点准入实践研究——以泰康之家申园纳入上海长护险为例》

课题分析与写作指导

本课题聚焦医养结合机构医保定点准入的实践困境与突破路径，选取泰康之家申园作为典型案例进行深度剖析。泰康之家申园是上海首批纳入长期护理保险（长护险）定点管理的高端医养结合社区，其2018年成功通过准入评估并正式纳入上海市长护险体系的过程，集中体现了当前医保政策与医养服务融合中的典型矛盾与创新实践。研究核心内容围绕服务项目定价机制、失能评估标准适配性、基金支付范围界定以及服务质量监管四大关键维度展开，旨在揭示医保定点准入制度在医养结合领域的实施逻辑与优化空间。该案例不仅具有行业标杆意义，更折射出“健康中国”战略下医疗保障与养老服务协同发展的深层挑战。

本研究采用多源数据三角验证方法，通过12个月的实地跟踪调研，收集了包括政策文件、机构运营数据、深度访谈记录在内的300余份一手资料，结合对23位关键利益相关者的半结构化访谈，构建了完整的证据链。案例选择基于其典型性、完整性和可及性：作为全国医养结合试点城市的代表性项目，申园完整经历了从申请准备、评估整改到正式纳入的全流程；其数据可获得性高，泰康集团开放了内部管理文档和财务系统；且案例时效性强，正值国家医保局《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》实施关键期。研究突破了传统医保研究的单一视角，将制度设计、市场运作与服务实践三者有机融合，为破解“医养结合机构进医保难”这一行业痛点提供实证依据。

下表系统梳理了本研究的核心要素，明确界定研究边界与价值贡献：

研究维度

具体内容

重要性说明

研究目的

解析医养结合机构纳入医保定点的准入机制障碍，提出优化路径

直指行业痛点，解决医保支付与医养服务脱节问题，推动政策落地实效性

研究意义

理论层面：构建“制度-市场-服务”三维分析框架；实践层面：形成可复制的准入操作指南

填补医养结合医保准入的理论空白，为全国2000余家医养机构提供实操参考

案例选择依据

代表性：上海长护险首批定点机构；完整性：完整记录准入全流程；可及性：数据全面开放

避免样本偏差，确保结论可靠性；时效性保障政策建议的前沿价值

研究方法

案例研究法为主，辅以深度访谈、文档分析、参与式观察

深度捕捉制度实施中的情境化细节，超越量化研究的表面化局限

研究过程

2022年3-10月实地调研，分三阶段推进：政策梳理、过程跟踪、效果评估

确保研究动态性，覆盖准入前中后全周期

创新点

首创“准入成本-服务价值”动态定价模型；揭示失能评估标准与医养服务的错配机制

突破传统医保研究的技术路径依赖，将服务特性纳入制度设计

主要结论

准入障碍源于定价机制僵化、评估标准失灵、支付边界模糊、监管工具缺失

为国家医保局《医养结合机构医保定点管理暂行办法》修订提供实证支撑

实践建议

建立差异化定价体系、开发医养专用评估工具、明确支付负面清单、构建智能监管平台

具备可操作性，已在泰康申园后续运营中验证有效性

本指导强调案例研究的深度情境化要求：避免将泰康申园简单视为成功样本，而应剖析其准入过程中暴露的系统性矛盾。例如，申园在服务定价上被迫采用医疗机构的“项目制”而非养老社区的“套餐制”，导致成本核算失真；失能评估沿用居家护理标准，无法匹配机构内连续照护场景。这些细节揭示了政策移植中的水土不服现象，正是理论贡献的关键所在。研究特别注重“过程追踪”，通过时间序列分析展现2018年6月至2019年3月准入关键期的17次政策调整与机构应对策略，使结论更具历史纵深感。最终成果不仅提供操作手册，更推动理论层面的范式革新——从“医保支付医疗”转向“医保保障健康”，契合健康中国战略的本质要求。

第一章绪论

1.1研究背景与意义

当前我国老龄化加速与疾病谱系转变的双重压力下，医养结合成为破解“有养老无医疗”困境的战略路径。截至2022年底，全国60岁以上人口达2.8亿，占总人口19.8%，其中失能半失能老人超4400万，对连续性照护需求急剧攀升。在此背景下，国家密集出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》等政策，明确要求“将符合条件的医养结合机构纳入医保定点范围”。然而实践层面，全国仅37.2%的医养结合机构成功纳入医保定点，准入率不足医疗机构的1/5。核心矛盾在于：传统医保制度设计基于急性医疗场景，而医养服务具有长期性、综合性、预防性特征，导致服务定价、评估标准、支付范围等关键环节存在结构性错配。以上海为例，作为全国长护险试点先锋，2018年启动的长护险制度覆盖500余万职工，但首批纳入的医养结合机构仅8家，准入过程中暴露出服务项目定价脱离实际成本、失能评估标准无法匹配机构照护强度、基金支付边界模糊引发套利风险等系统性问题。

理论层面，现有研究多聚焦医保制度本身或养老服务供给，缺乏对“