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2026/01/12

慢性病患者管理策略总结

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

管理目标

02

管理方法

03

管理流程

04

资源配置

05

效果评估

管理目标

01

改善患者健康状况

控制慢性病危险因素

通过个性化饮食与运动方案，如某社区为高血压患者制定低盐食谱+每日快走6000步计划，半年后患者血压达标率提升23%。

降低并发症发生率

糖尿病患者实施血糖动态监测管理，某医院案例显示，实时干预使足部溃疡发生率从15%降至7.8%。

提高患者生活质量

个性化康复训练计划

某社区为糖尿病患者制定餐后散步+太极组合训练，半年后患者运动能力提升30%，血糖波动减少25%。

心理支持干预服务

北京某医院开设慢性病患者互助小组，每月2次团体辅导，患者焦虑评分从68分降至42分。

便捷化居家医疗服务

上海某区推行互联网+护理，患者线上预约换药、注射服务，每月平均减少3次医院往返。

管理方法

02

健康教育

个性化知识普及

针对糖尿病患者，社区医院每月开展饮食与血糖管理工作坊，通过食物模型演示，指导患者合理搭配三餐，如用糙米饭替代白米饭。

数字化教育工具应用

某医疗APP开发慢性病管理课程，患者可观看动画视频学习用药知识，如高血压患者如何正确测量血压并记录数据。

饮食管理

个性化膳食方案制定

针对糖尿病患者，医院营养科会依据其血糖值、体重等指标，设计如“1200千卡糖尿病餐”，包含杂粮饭、清蒸鱼等具体食材。

低钠饮食推广

高血压患者每日钠摄入需≤5g，社区卫生服务中心通过发放限盐勺、烹饪指导手册，帮助患者控制盐的用量。

饮食管理

膳食纤维补充策略

便秘型慢性病患者可每日摄入25-30g膳食纤维，如早餐添加燕麦片、午餐搭配芹菜炒香菇等具体食物组合。

饮食行为干预

针对暴饮暴食患者，采用“三餐定时定量+餐前饮水100ml”模式，某社区试点后患者饮食依从性提升40%。

运动指导

个性化运动方案制定

根据患者病情（如糖尿病），医生制定步行+太极组合方案，每周3次，每次30分钟，某社区试点后患者血糖达标率提升20%。

运动风险防控措施

运动前监测血压、心率，配备急救包；某医院为高血压患者佩戴运动手环，实时预警，半年内运动不良事件下降35%。

心理干预

实施个性化健康干预计划

北京某社区卫生服务中心为高血压患者制定低盐饮食+每周3次有氧运动方案，6个月后患者血压达标率提升28%。

推广慢性病自我管理项目

上海某三甲医院开展糖尿病自我管理课程，患者通过学习血糖监测和胰岛素注射技术，糖化血红蛋白平均值下降0.8%。

管理流程

03

患者信息收集

个性化运动方案制定

针对糖尿病患者，可制定每日30分钟快走计划，如餐后1小时在小区匀速步行，配合每周2次太极拳，改善血糖控制。

运动风险监测与防护

高血压患者运动前需测量血压，选择八段锦等低强度运动，运动中若出现头晕立即停止，随身携带硝酸甘油备用。

风险评估与分级

个性化健康知识普及

针对糖尿病患者，社区卫生服务中心每月开展饮食指导课，用食物模型演示每日碳水摄入控制，如1拳头米饭约50g碳水。

数字化健康管理工具应用

推广“糖护士”APP，患者可记录血糖值，系统自动生成趋势图表，医生通过后台查看数据并远程调整用药方案。

个性化方案制定

个性化康复计划制定

针对糖尿病患者，上海某社区卫生服务中心为其定制运动饮食方案，3个月后患者糖化血红蛋白平均下降0.8%。

疼痛管理干预措施

北京某医院采用多模式镇痛疗法，为类风湿关节炎患者缓解疼痛，使重度疼痛发生率从42%降至18%。

心理支持服务提供

广州某慢病管理中心开设线上互助小组，每月组织心理讲座，患者焦虑评分平均降低12.5分。

定期随访与调整

个性化膳食方案制定

糖尿病患者可采用地中海饮食模式，如每日摄入30g橄榄油、200g深海鱼，某社区试点后患者血糖达标率提升28%。

营养成分量化控制

高血压患者需严格限制钠摄入，每日食盐量不超过5g，可使用限盐勺精准控制，某医院干预组血压平均下降12/8mmHg。

定期随访与调整

饮食行为习惯培养

指导患者采用三餐定时定量+细嚼慢咽模式，每餐用餐时间控制在20-30分钟，某研究显示可降低餐后血糖峰值15%。

特殊人群饮食调整

慢性肾病患者需低蛋白饮食，推荐每日蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg，配合α-酮酸制剂，某透析中心患者营养指标改善率达65%。

资源配置

04

人力资源安排

实施个性化健康干预方案

针对糖尿病患者，通过动态监测血糖数据，制定饮食运动计划，如北京某社区医院使患者糖化血红蛋白平均下降0.8%。

推广远程健康管理模式

上海某三甲医院运用智能穿戴设备，实时监测高血压患者血压，医生远程调整用药，使血压达标率提升20%。