成人分化型甲状腺癌(dtc)管理指南.docxVIP

成人分化型甲状腺癌(dtc)管理指南

成人分化型甲状腺癌（DTC）是甲状腺癌中最常见的类型，占比约90%，主要包括乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC），其生物学行为相对惰性，但部分病例仍存在复发或转移风险。规范的全程管理需结合多学科协作，涵盖诊断、风险分层、治疗决策及长期随访等环节，以实现个体化精准干预，改善患者预后并降低治疗相关并发症。

一、诊断与评估

DTC的诊断需基于临床表现、影像学检查、细胞病理学及分子生物学检测的综合分析。多数患者以颈部无痛性结节就诊，部分因颈部淋巴结肿大或远处转移症状（如咳嗽、骨痛）首诊。颈部超声是首选影像学检查，可评估结节大小、形态、边界、钙化（尤其是微钙化）、血流信号及颈部淋巴结特征（如皮质增厚、囊性变、钙化）。超声TI-RADS分类（3-6类）可指导进一步检查，其中4类及以上结节需行细针穿刺细胞学（FNA）。FNA是诊断DTC的金标准，Bethesda分类系统将结果分为6类，其中VI类（恶性）可确诊，III类（意义不明确的非典型细胞）、IV类（滤泡性肿瘤）、V类（可疑恶性但证据不足）需结合分子检测（如BRAFV600E、RET/PTC、RAS突变等）辅助判断。分子检测有助于提高诊断准确性，尤其对细胞学不确定的结节，可减少不必要的手术。

血清学检查中，甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）用于评估甲状腺功能状态；甲状腺球蛋白（Tg）在全甲状腺切除前因受残留甲状腺组织影响，诊断价值有限，但Tg抗体（TgAb）升高可能干扰Tg检测准确性，需动态监测。降钙素（Ct）及癌胚抗原（CEA）主要用于髓样癌筛查，DTC患者通常不常规检测。

影像学补充检查包括增强CT/MRI（评估肿瘤外侵、纵隔淋巴结及远处转移）、PET-CT（用于评估复发或转移灶的代谢活性，尤其适用于Tg升高但常规影像学阴性的患者）。胸部X线或CT可筛查肺转移，骨扫描用于怀疑骨转移者。

二、风险分层与分期

准确的风险分层是制定个体化治疗方案的基础。目前常用美国甲状腺协会（ATA）2023年更新的风险分层系统，结合术后病理特征（肿瘤大小、多灶性、包膜侵犯、血管侵犯、淋巴结转移数目及位置、远处转移）、分子特征（如BRAFV600E突变提示更高复发风险）及治疗反应（如术后Tg水平、影像学结果），将患者分为低危、中危、高危三组。

AJCC第9版TNM分期系统（2023）强调年龄对预后的影响：≤54岁患者分期仅基于肿瘤大小（T1-4）、淋巴结转移（N0-1）及远处转移（M0-1），无具体分期组合；≥55岁患者则结合T、N、M定义I-IV期。例如，≥55岁患者T1N0M0为I期，T2N0M0为II期，T3N1M0为III期，M1为IV期。年龄分层反映了DTC在不同年龄段的生物学行为差异，年轻患者即使存在转移，预后通常优于老年患者。

三、治疗决策

（一）手术治疗

手术是DTC的主要治疗手段，术式选择需综合考虑肿瘤特征（大小、位置、多灶性、外侵）、患者意愿及合并症。

1.甲状腺切除范围：

-全甲状腺切除或近全甲状腺切除（残留1g甲状腺组织）适用于：肿瘤直径4cm；多灶性（尤其双侧）；腺外侵犯（如侵犯气管、食管）；淋巴结转移（尤其侧颈区）；远处转移；高危分子特征（如BRAFV600E突变）；有DTC家族史或放疗史。

-腺叶+峡部切除适用于：低危患者（肿瘤直径≤4cm，无腺外侵犯，无淋巴结或远处转移，单灶，无高危分子特征），且对侧甲状腺无结节或良性结节。需注意，腺叶切除后若病理提示高危特征（如血管侵犯、淋巴结转移），可能需二次手术补充全甲状腺切除。

2.淋巴结清扫：

-中央区淋巴结清扫（VI区，包括气管前、气管旁、喉前淋巴结）：推荐用于肿瘤直径1cm、腺外侵犯、超声提示中央区淋巴结异常或细针穿刺证实转移的患者。预防性中央区清扫（无明确转移证据时）存在争议，目前倾向于仅在高危患者中实施。

-侧颈区淋巴结清扫（II-V区）：适用于超声或FNA证实侧颈淋巴结转移（尤其直径8mm、结构异常）的患者，需根据转移范围选择功能性清扫（保留副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌）或改良根治性清扫。

手术并发症需重点预防，包括喉返神经损伤（术中神经监测可降低风险）、甲状旁腺功能减退（原位保留血供或自体移植）、出血及感染。术后需常规监测血钙及甲状旁腺激素（PTH）水平，及时补充钙剂及活性维生素D。

（二）放射性碘（RAI）治疗

RAI（131I）治疗利用甲状腺细胞的钠碘转运体（NIS）摄取碘的特性，清除术后残留甲状腺组织（清甲）、杀灭微小残留病灶或转移灶（清灶）。

1.适应症：

-清甲治疗：中危患者（如肿瘤直径4cm、腺外侵犯但未达被膜外、≥5个中央区