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病例报告患者知情同意书模板

患者姓名：________性别：________年龄：________岁

身份证号：________联系电话：________就诊科室：________

住院号/门诊号：________主管医师：________记录日期：________年________月________日

一、病例报告的背景与目的

为推动医学科学发展、提升临床诊疗水平，同时为同类疾病的研究、教学及临床实践提供参考，经医学伦理委员会审核批准（伦理批号：________），我们拟基于您在我院就诊期间的诊疗资料撰写病例报告。该报告将用于学术交流（包括但不限于国内外医学期刊发表、学术会议汇报、医学数据库收录）、医学教育（如医学院校教学课件、住院医师规范化培训案例）及临床研究（如疾病诊疗指南修订、新型治疗方案验证）。

本病例报告不涉及任何商业用途，所有内容仅用于医学专业领域内的知识共享与经验总结。

二、病例报告的具体内容

病例报告将客观记录您在就诊过程中的以下信息（具体内容以实际诊疗记录为准）：

1.基本诊疗信息：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果（如生命体征、阳性体征）；

2.辅助检查资料：实验室检验报告（血常规、生化、免疫学等）、影像学检查（超声、CT、MRI、X线等）、病理检查、功能学检查（如心电图、肺功能）等；

3.诊疗过程：初步诊断、鉴别诊断依据、治疗方案（药物、手术、介入、康复等）、治疗期间的病情变化及调整记录；

4.疗效与转归：治疗效果评估（如症状缓解程度、实验室指标改善、影像学变化）、出院时或随访期的健康状态；

5.特殊诊疗事件：如药物不良反应、手术并发症、病情危急情况及抢救过程（如有）。

三、个人信息的使用与保护

为确保病例报告的科学性与可追溯性，报告中可能涉及以下两类信息：

-非识别性信息：包括年龄、性别、疾病类型、症状描述、检查结果数值（如血糖值、肿瘤大小）、治疗方案名称（如“经皮冠状动脉介入治疗”）等不直接指向特定个体的内容；

-有限识别性信息：若病例具有罕见性或特殊性（如罕见病、特殊并发症），可能需保留部分关联信息（如“56岁女性，反复胸痛3年，冠脉造影提示左前降支99%狭窄”），但会通过以下方式最大限度保护您的隐私：

-隐去真实姓名、身份证号、住址、工作单位、联系方式等直接识别信息；

-对影像资料（如CT片、病理切片）进行模糊处理（如遮盖面部特征、去除检查编号）；

-对关键时间节点（如具体就诊日期）进行调整（如表述为“202X年1月”而非“2023年1月15日”）。

四、您的权利与选择

作为病例报告的主体，您拥有以下权利，请仔细阅读并理解：

（一）同意或拒绝的权利

您可自主决定是否同意参与本病例

-若同意，请签署本知情同意书；

-若拒绝，不会影响您在我院接受的正常诊疗服务，医护人员仍将为您提供规范的医疗照护。

（二）撤回同意的权利

在病例报告正式发表或公开前，您可随时以书面形式（需本人或监护人签字）向主管医师提出撤回同意。撤回后，我们将：

-立即停止使用您的诊疗资料撰写或修改病例报告；

-对已形成的报告草稿进行销毁或加密封存，不用于任何后续用途；

-若病例报告已提交至期刊或会议（如处于审稿阶段），我们将及时告知接收方撤回意愿，并配合完成撤稿流程。

需特别说明：若病例报告已正式发表（如期刊已印刷、会议已召开），因信息已扩散至第三方，我们无法完全追溯并删除所有已传播的内容，但会在后续学术活动中停止使用该报告，并向相关方说明您的撤回意愿。

（三）知情与查阅的权利

您有权要求研究者向您说明病例报告的具体内容（包括拟发表的期刊/会议名称、报告的核心结论）。若需查阅或复制与病例报告相关的诊疗资料（如原始病历、检查报告），可提前3个工作日向主管医师提出申请，我们将在收到申请后5个工作日内安排查阅或提供复印件（需遵守《医疗机构病历管理规定》）。

（四）隐私保护的权利

我们承诺采取以下措施保护您的个人信息：

-诊疗资料仅由研究团队核心成员（需签署保密协议）接触，其他人员未经授权不得访问；

-电子资料存储于医院专用加密服务器，设置访问权限；纸质资料存放于带锁文件柜，由专人管理；

-与第三方合作机构（如期刊出版社、学术会议主办方）签订保密协议，要求其遵守《个人信息保护法》及医学伦理规范。

五、可能的风险与受益

（一）潜在风险

尽管我们已采取严格的隐私保护措施，但仍存在极小概率的信息泄露风险（如第三方通过非识