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成人胃肠功能障碍患者医学营养治疗指南(2025版)

成人胃肠功能障碍是临床常见的复杂问题，涉及功能性与器质性病变，涵盖功能性消化不良、肠易激综合征（IBS）、短肠综合征（SBS）、放射性肠炎、炎症性肠病（IBD）及危重症相关胃肠功能障碍等类型。医学营养治疗（MNT）作为核心干预手段，通过调节营养素供给、维持肠道屏障功能、改善微生态平衡，在缓解症状、促进功能恢复及降低并发症风险中发挥关键作用。本指南基于最新循证医学证据，结合临床实践需求，系统阐述成人胃肠功能障碍患者医学营养治疗的全流程管理策略。

一、治疗目标与评估体系

医学营养治疗的核心目标包括：①纠正营养不足，维持理想体重（BMI18.5-23.9kg/m2）及血清前白蛋白（≥150mg/L）、转铁蛋白（2.0-4.0g/L）等关键营养指标；②保护肠道黏膜屏障功能，降低内毒素移位风险（血清二胺氧化酶≤1.0U/L，肠脂肪酸结合蛋白≤50ng/mL）；③调节肠道微生态平衡，恢复菌群多样性（粪便菌群α多样性指数≥3.5）；④缓解腹胀、腹泻、腹痛等症状，改善生活质量（采用GIQLI量表评估，总分≥100分）。

营养评估需多维度实施：

1.营养风险筛查：使用NRS-2002量表进行初筛，评分≥3分提示存在营养风险，需进一步行综合评估；MUST量表适用于社区及慢性病患者，结合体重指数、体重下降程度及疾病影响评分。

2.胃肠功能评估：

-动力功能：通过核素标记餐胃排空试验（正常3小时排空率≥50%）、无线动力胶囊（SmartPill）测定全肠道传输时间（正常24-72小时）；

-黏膜屏障：检测血清肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）、二胺氧化酶（DAO）水平，联合粪便钙卫蛋白（≤50μg/g提示黏膜炎症缓解）；

-消化吸收：粪便脂肪定量（24小时6g）、D-木糖吸收试验（5小时尿排泄量≥1.2g）评估小肠吸收功能；氢呼气试验检测乳糖/果糖不耐受。

3.代谢状态评估：间接能量消耗测定（IC）为金标准，无设备时按25-30kcal/(kg·d)估算；蛋白质需求根据疾病状态调整（1.2-2.0g/(kg·d)），严重应激状态（如脓毒症）可增至2.5g/(kg·d)。

4.微生态评估：粪便16SrRNA测序分析菌群结构，重点关注拟杆菌门/厚壁菌门比值（正常约1:1）、有益菌（乳酸杆菌属、双歧杆菌属）丰度（≥10%）及条件致病菌（肠杆菌科）比例（≤5%）。

二、营养治疗策略与实施

（一）肠内营养（EN）优先原则

肠内营养因符合生理、保护肠黏膜、调节免疫等优势，为首选方案。仅当EN无法满足60%目标量持续3-5天，或存在绝对禁忌症（如完全性肠梗阻、肠穿孔）时，联合或转为肠外营养（PN）。

1.适应症与禁忌症

-适应症：胃肠功能部分保留（如胃轻瘫、部分性肠梗阻经干预后缓解）、预计禁食时间3天、营养风险筛查阳性。

-禁忌症：完全性机械性肠梗阻（需排除麻痹性或假性肠梗阻）、肠瘘（日均排出量500mL）、严重腹腔感染未控制、短肠综合征急性期（残留小肠50cm且无结肠连续性）。

2.途径与制剂选择

-途径：口服优先，无法经口摄食或摄入量不足（60%目标量）时选择管饲。胃功能正常者经鼻胃管喂养；胃潴留（胃残留量250mL/次）、误吸高风险（如意识障碍）患者选择鼻空肠管或经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）。

-制剂：

-整蛋白型：适用于消化吸收功能基本正常者（如IBS缓解期），渗透压280-320mOsm/L，非蛋白热氮比150:1；

-短肽型：含短肽（2-6个氨基酸）、中链甘油三酯（MCT），适用于轻中度消化功能障碍（如放射性肠炎早期），渗透压300-450mOsm/L；

-要素膳：含游离氨基酸、单糖、MCT，适用于严重消化吸收障碍（如短肠综合征代偿期），渗透压400-600mOsm/L，需稀释后逐步递增；

-疾病特异性：如IBD活动期选择含ω-3脂肪酸（EPA0.5-1.0g/d）、谷氨酰胺（15-20g/d）的制剂；糖尿病型制剂碳水化合物占比≤45%，添加可溶性膳食纤维（5-10g/L）；肝病型制剂支链氨基酸（BCAA）占比≥35%。

3.启动与剂量递增

-启动时机：无严重腹胀/呕吐的轻中度胃肠功能障碍患者，入院24-48小时内启动EN；危重症患者（如急性胰腺炎）在血流动力学稳定（去甲肾上腺素≤0.1μg/(kg·min)）后48-72小时启动。

-递增策略：初始给予500-1000mL/d（500-1000kcal），浓度50%