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医疗机构自查报告范文

根据国家卫生健康委《医疗机构自查自纠管理办法》及省市卫健委相关工作要求，我院于2023年10月组织开展全面自查工作，重点围绕医疗质量安全、依法执业、公共卫生服务、内部管理等四大类32项核心内容，通过查阅资料、现场核查、人员访谈、数据追溯等方式完成系统性排查。现将具体情况报告如下：

在医疗质量与安全管理方面，我院严格落实18项医疗核心制度。2023年1-9月，住院病历甲级率达98.7%，较去年同期提升1.2个百分点；三级查房制度执行率100%，其中主任医师查房记录完整率96.3%，副主任医师查房问题整改率92.5%。通过HIS系统对运行病历实施实时监控，累计拦截不规范病历237份，涉及缺漏上级医师审签、病程记录不及时等问题。医疗技术临床应用管理方面，已完成全部68项一类技术、12项二类技术备案，建立新技术临床应用负面清单制度，2023年申报3项新技术均通过伦理委员会审查，开展手术视频回溯分析156例，发现术中操作不规范问题12项。

病历质量管理采取双盲式交叉评审模式，组织质控专家每月抽查运行病历100份、终末病历200份，重点监测记录及时性（平均完成时间≤8小时达标率91%）、三级查房内涵质量（鉴别诊断完整率87%）、辅助检查结果分析率（94%）等指标。针对发现的问题，建立问题-责任人-整改时限三要素台账，目前累计完成整改病历缺陷423项，整改完成率97.8%。处方管理方面，推行处方前置审核系统，实现对不合理用药的实时干预，2023年门诊处方合格率98.2%，抗菌药物处方占比18.3%，Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物比例23.5%，均达到国家管控标准。

医疗技术临床应用管理中，建立科室技术能力评估机制，每季度开展医疗技术临床应用评估，对3项风险较高技术实施动态监控。2023年开展限制性医疗技术127例，全部通过伦理审查并备案。但在新技术准入管理中发现，部分科室存在新技术开展前培训记录不完整情况，涉及神经介入、心脏电生理等3项技术，已责令限期补充培训档案。手术安全管理方面，严格执行手术分级管理，2023年开展四级手术156例，全部由主任医师主刀；术前讨论率100%，手术安全核查执行率100%，术中冰冻病理检查与术后石蜡病理符合率98.6%。

医院感染管理方面，建立覆盖全院的感控监测网络，2023年监测住院患者医院感染发病率2.3%，多重耐药菌检出率6.7%，手卫生依从性89.5%。重点部门管理中，手术室空气质量监测合格率100%，消毒供应中心灭菌物品合格率100%，但新生儿科存在2例暖箱清洁消毒不及时问题，已追溯整改。医疗废物管理实行分类收集、双轨登记，2023年规范处置医疗废物126.8吨，暂存时间均控制在48小时内。

医疗设备管理方面，建立设备全生命周期档案，对168台（套）万元以上设备实施预防性维护，设备完好率98.3%。高风险设备中，CT、MRI等大型设备均通过计量检定，除颤仪、呼吸机等急救设备每周进行性能检测，备用状态合格率100%。耗材管理实行一品一规阳光采购，2023年采购高值医用耗材136批次，全部索证齐全，可追溯率100%。但在骨科耗材使用中发现3例植入物追溯信息录入延迟问题，已优化信息系统录入流程。

医疗安全（不良）事件报告方面，2023年主动上报不良事件236例，其中Ⅰ级事件2例，Ⅱ级事件18例，Ⅲ级事件67例，Ⅳ级事件149例，上报及时率96.7%，根本原因分析（RCA）完成率89.4%。针对2例给药错误事件，已重组药房摆药流程，增加双人核对环节。医疗纠纷处理中，2023年共受理纠纷12起，通过医患沟通解决8起，申请医疗鉴定2起，司法诉讼2起，平均处理周期28天，患者满意度86.5%。

在依法执业方面，我院《医疗机构执业许可证》按期完成校验，实际开放床位与许可床位一致，诊疗科目与核准范围相符。2023年开展医师定期考核326人次，考核合格率100%；护士延续注册189人次，变更注册46人次，均符合规定。但在多点执业管理中发现，3名医师未及时办理多点执业备案手续，已限期完成备案。科室设置方面，所有临床科室均具备独立执业条件，病理科、检验科等医技科室均通过室间质评，其中检验科连续5年获得国家临床检验中心合格证书。

诊疗行为管理中，严格执行不超范围执业原则，2023年抽查门诊处方3200张，住院病历560份，未发现超科目诊疗情况。医疗广告管理实行审批备案制，全年发布医疗广告6批次，均取得《医疗广告审查证明》，未发现虚假宣传内容。收费管理方面，实行价格公示制度，在门诊大厅、住院部等区域设置电子显示屏实时公示收费项目，2023年开展收费自查12次，处理违规收费3起，涉及金额2360元，已全部退还患者。

公共卫生服务方面，传染病疫情报告实行首诊负责制，2023年报告法定传染病127例，报告及时率1