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2025年自身免疫性肝炎诊断和治疗指南

自身免疫性肝炎是一种由机体对肝细胞产生自身抗体及T细胞介导的自身免疫应答所致的慢性进行性肝脏炎症性疾病，其病理特征为界面性肝炎、淋巴细胞和浆细胞浸润，临床表现以肝功能异常、高球蛋白血症为主要特点，若未及时治疗可进展为肝硬化、肝衰竭甚至死亡。全球流行病学数据显示，自身免疫性肝炎年发病率约1-2/10万，患病率10-20/10万，近年呈上升趋势，可能与诊断水平提高相关。女性占比70%-80%，发病年龄呈双峰分布，主要为20-40岁及60-80岁人群，儿童患者约占10%，以2型多见。中国人群中，HLA-DRB1*04:05和DRB1*04:01等位基因被认为是主要易感基因，而HLA-DRB1*13:01可能具有保护作用。

发病机制涉及遗传易感性、免疫调节异常及环境触发因素的复杂相互作用。遗传背景方面，除HLA等位基因外，非HLA基因如CTLA4、PTPN22、IL2RA等多态性可能通过影响免疫细胞活化及细胞因子分泌参与发病。免疫异常是核心环节，CD4+T细胞被自身抗原（如去唾液酸糖蛋白受体、细胞色素P4502D6等）激活后分化为Th1和Th17细胞，释放IFN-γ、IL-17等促炎因子，介导肝细胞损伤；同时，调节性T细胞（Treg）功能缺陷导致免疫耐受破坏，B细胞异常活化产生自身抗体（ANA、SMA、抗-LKM1等），进一步放大免疫应答。环境因素包括病毒感染（如HBV、HCV、EBV）、药物（如米诺环素、α-甲基多巴）、毒素及肠道菌群紊乱，可能通过分子模拟或改变肝细胞抗原暴露诱发自身免疫反应。

临床表现谱广泛，从无症状肝功能异常到急性肝衰竭不等。约30%-40%患者无症状，仅在体检或其他疾病检查时发现ALT/AST升高；急性起病者占20%-30%，表现为乏力、食欲减退、黄疸、尿色加深，部分伴发热、腹痛，易误诊为急性病毒性肝炎；慢性进展型最常见，患者逐渐出现乏力、瘙痒、腹胀、蜘蛛痣、肝掌、脾大等，病程数年至数十年，可进展为肝硬化，出现腹水、食管静脉曲张破裂出血、肝性脑病等失代偿表现；5%-10%患者以急性肝衰竭起病，表现为迅速进展的黄疸、凝血功能障碍（INR≥1.5）、肝性脑病，病死率高，需紧急肝移植评估。儿童患者症状常不典型，可伴生长发育迟缓、皮肤瘙痒、脂肪泻，易漏诊。

诊断需结合临床、生化、免疫学、组织学特征及排除其他肝病，国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）2019年更新的诊断标准为金标准，包括简化评分和原始评分系统。简化评分系统（敏感性88%、特异性97%）适用于快速诊断：主要标准包括ALT/AST升高（5×ULN）、IgG升高（1.1×ULN）、自身抗体阳性（ANA/SMA≥1:80，抗-LKM1≥1:10，抗-SLA/LP阳性）、肝组织学示界面性肝炎伴浆细胞浸润；排除病毒性肝炎（HBVDNA2000IU/mL、HCVRNA阴性、HDV/HEV标志物阴性）、酒精性肝病（饮酒量20g/d女性，30g/d男性）、药物性肝损伤（无明确肝毒性药物暴露史或停药后肝功能无恢复）、非酒精性脂肪性肝病（无代谢综合征或肝组织脂肪变5%）、遗传性肝病（Wilson病铜蓝蛋白正常、α1-抗胰蛋白酶表型正常）等。满足2项主要标准（其中至少1项为组织学）且排除其他肝病，或IgG升高+自身抗体阳性+组织学特征，即可诊断。原始评分系统更详细，包括性别（女性+2）、ALP/ALT比值（1.5+2，3-2）、IgG（2×ULN+3，1-2×ULN+2，正常0）、自身抗体滴度（ANA/SMA≥1:80+3，1:40+2；抗-LKM1≥1:100+3，1:10+2；抗-SLA/LP阳性+3）、肝组织学（界面性肝炎+3，浆细胞浸润+1，玫瑰花结形成+1，无胆管损伤+1，无其他肝病特征+2）、对激素治疗反应（完全应答+2，部分应答0，无应答-2）等，治疗前评分≥15分或治疗后≥17分可确诊，10-15分或12-16分疑诊。

生化指标中，ALT和AST多显著升高（5-20×ULN），ALP正常或轻度升高（通常3×ULN），若ALP5×ULN需警惕重叠综合征（AIH-PBC或AIH-PSC）；胆红素升高程度与病情严重度相关，急性肝衰竭者常171μmol/L；白蛋白降低和INR延长提示肝功能失代偿；IgG升高为特征性表现（1.5×ULN者占80%），以IgG1亚类为主，与疾病活动度平行，治疗缓解后可降至正常。免疫学检查中，自身抗体是诊断关键：1型AIH以ANA和/或SMA阳性为标志，ANA为核抗原抗体，荧光模式多为均质型或斑点型，SMA针对肌动蛋白，荧光模式为肌丝型；2型AIH以抗-LKM1（针对CYP2D6）和/或抗-LC1（针对肝细胞溶质抗原1）阳性为特征，抗-LKM1荧光模式为肝细胞胞质颗粒型；抗-S