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肝内胆汁淤积症诊治专家共识

一、前言

肝内胆汁淤积症是一组由多种原因引起的，以肝细胞和（或）毛细胆管胆汁分泌障碍为主要特征的临床综合征。其核心病理生理改变为胆汁形成或排泄异常，导致胆汁成分在肝内蓄积和（或）反流入血。临床表现以黄疸、皮肤瘙痒为突出特点，实验室检查主要表现为血清碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高，可伴有胆红素升高，其中以直接胆红素升高为主。

肝内胆汁淤积症病因复杂，涉及遗传、代谢、感染、药物、自身免疫等多个方面，病情轻重不一，严重者可进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝功能衰竭，对患者的生活质量和生命健康构成严重威胁。由于其临床表现多样，诊断及鉴别诊断颇具挑战，治疗策略亦需个体化。为进一步规范我国肝内胆汁淤积症的临床诊疗行为，提高对该病的认识和诊治水平，改善患者预后，相关领域专家经过充分讨论和循证医学证据回顾，达成以下共识。

二、定义与分类

定义：肝内胆汁淤积症指由于各种原因导致肝细胞分泌胆汁功能障碍、毛细胆管、小叶间胆管至肝内较大胆管发生胆汁淤积，而肝外胆管通畅的一组疾病。其诊断需排除肝外胆管阻塞因素。

分类：基于病因和发病机制，肝内胆汁淤积症可作如下分类：

1.遗传性/先天性肝内胆汁淤积症：由基因突变导致胆汁酸合成、转运或排泄相关蛋白功能缺陷所致，如进行性家族性肝内胆汁淤积症（PFIC）、良性复发性肝内胆汁淤积症（BRIC）、阿拉杰里综合征（Alagillesyndrome）、胆汁酸合成障碍等。此类疾病多在儿童期发病，但部分类型也可在成年期才出现症状或被确诊。

2.获得性肝内胆汁淤积症：

*药物性肝损伤（DILI）：是成人肝内胆汁淤积症的常见原因之一，多种药物可通过直接毒性作用或免疫介导机制引起胆汁淤积。

*病毒性肝炎：主要见于乙型、丙型病毒性肝炎，尤其在慢性肝炎或重症肝炎阶段，可出现不同程度的胆汁淤积表现。其他病毒如EB病毒、巨细胞病毒等感染也可引起。

*自身免疫性肝病：包括原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC，部分病例可表现为肝内为主）、自身免疫性肝炎（AIH）伴胆汁淤积表现，以及重叠综合征等。

*酒精性肝病与非酒精性脂肪性肝病：严重的酒精性肝炎常伴有胆汁淤积。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）在疾病进展过程中，部分患者可出现胆汁淤积的生化特征。

*妊娠相关肝内胆汁淤积症（ICP）：是妊娠期特有的并发症，多发生于妊娠中晚期，以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为主要特征，对母婴均有潜在风险。

*感染与全身性疾病：如脓毒症、真菌感染、寄生虫感染（如肝吸虫病）、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病（GVHD）等，也可累及肝脏导致胆汁淤积。

*其他：如手术后胆汁淤积、全胃肠外营养（TPN）相关胆汁淤积等。

三、病因与发病机制

肝内胆汁淤积症的病因繁多，但其核心发病机制均涉及胆汁形成和排泄过程的障碍。胆汁的生成和分泌是一个复杂的主动过程，依赖于肝细胞基底膜（窦膜）对胆汁酸等溶质的摄取、肝细胞内的转运以及通过毛细胆管膜（小管膜）的排泄。这一过程需要多种转运蛋白的参与，如钠-牛磺胆酸共转运多肽（NTCP）、胆盐输出泵（BSEP）、多药耐药相关蛋白（MRPs）、ABCG5/ABCG8等。

当上述转运蛋白的功能因遗传突变（如PFIC中的BSEP基因突变）、免疫攻击（如PBC中针对胆管上皮细胞的自身抗体）、药物或其代谢产物的直接抑制或破坏、肝细胞损伤或小管膜结构改变等因素受到影响时，即可导致胆汁酸等物质在肝细胞内蓄积，进而损伤肝细胞和胆管细胞，引发炎症反应和纤维化。此外，胆管上皮细胞的损伤和凋亡、毛细胆管的通透性增加、细胞骨架功能异常等也在胆汁淤积的发生发展中扮演重要角色。肠道菌群失调及其代谢产物可能通过“肠-肝轴”参与胆汁淤积的病理生理过程。

四、临床表现

肝内胆汁淤积症的临床表现因病因、病程长短及病情严重程度而异。

常见症状：

1.皮肤瘙痒：是最常见且突出的症状，常为首发表现。瘙痒程度不一，可从轻微的间断性瘙痒到严重的持续性瘙痒，夜间或安静时加重，影响睡眠。瘙痒部位多位于手掌、足底、四肢近端，逐渐波及全身，一般无皮疹，但长期搔抓可导致皮肤抓痕、苔藓样变、色素沉着。

2.黄疸：表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深，大便颜色变浅甚至呈陶土色（当胆汁排泄严重受阻时）。黄疸的出现通常提示胆汁淤积较为严重。

3.乏力、食欲减退：较为常见，与肝功能损害及胆汁酸蓄积有关。

4.脂肪泻：长期严重胆汁淤积导致肠腔内胆汁酸不足，影响脂肪及脂溶性维生素（A、D、E、K）的吸收，可出现腹泻、大便中含有未消化的脂肪（脂肪泻）、体重下降。

5.脂溶性维生素缺乏相关表现：如夜盲症（维生素A缺乏）、骨痛、骨质疏松、骨折（维生素D缺乏）、周围神经病变（维生素E缺乏）、出血倾向（