二级综合医院评审标准(2025年版)实施细则.docx

二级综合医院评审标准(2025年版)实施细则

一、医疗质量与安全管理

（一）医疗质量管理体系

医院需建立院、科两级医疗质量管理架构，明确院级质量管理委员会、各专业质量控制小组的职责与分工。院长为医疗质量第一责任人，分管副院长直接负责，医务部门统筹协调，科室主任为本科室质量管控核心。质量管理体系需覆盖医疗全流程，包括门诊、急诊、住院、手术、检查检验、药事、病历等关键环节。

1.制度建设与落实：制定并动态更新医疗质量管理制度（如首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊、危急值报告等），每年对制度适用性进行评估，修订率不低于10%。制度落实情况需通过现场抽查、病历点评、系统数据追踪等