上海脐带血造血干细胞储存协议书V23.docxVIP

上海脐带血造血干细胞储存协议书V23

甲方（储户）：

姓名（新生儿母亲）：________________________

姓名（新生儿父亲）：________________________

联系地址：________________________________

联系电话：________________________

电子邮箱：________________________

与新生儿关系：父母（监护人）

乙方（储存机构）：

机构名称：________________________________（以下简称“脐血库”）

法定代表人：____________________

机构地址：________________________________

联系电话：________________________

医疗机构执业许可证号/相关资质证书编号：________________________

鉴于：

1.甲方自愿为其即将出生或新生的婴儿（以下简称“新生儿”）储存脐带血造血干细胞，并认可脐带血造血干细胞作为一种重要的生物资源，在未来特定医学条件下可能具有的潜在应用价值。

2.乙方是一家具备合法资质，专业从事脐带血造血干细胞采集、检测、制备、冷冻、储存及相关技术服务的机构，拥有符合国家相关标准的实验室和技术团队。

3.甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就甲方委托乙方储存新生儿脐带血造血干细胞事宜，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条定义与释义

1.1脐带血：指新生儿出生时，脐带被结扎并离断后残留在胎盘和脐带中的血液，其中含有丰富的造血干细胞。

1.2造血干细胞：具有自我更新能力和分化为各种血细胞潜能的细胞。

1.3采集：指在新生儿出生后，由专业医护人员按照规范操作流程，从胎盘和脐带中收集脐带血的过程。

1.4检测：指乙方向甲方提供的，对采集的脐带血进行微生物学、遗传学、造血干细胞活性及数量等项目的检验。

1.5制备：指乙方对检测合格的脐带血进行分离、提纯、去除红细胞等非造血干细胞成分，以获得高浓度造血干细胞悬液的过程。

1.6冷冻保存：指乙方将制备好的造血干细胞悬液添加冷冻保护剂后，按照特定程序逐步降温，并最终保存在液氮（-196℃）环境中的过程。

1.7储存期限：指自脐带血造血干细胞正式入库冷冻保存之日起，至本协议约定的终止日止的时间段。

1.8最终报告：指乙方在完成脐带血的检测、制备并确认符合储存标准后，向甲方出具的包含各项检测结果、造血干细胞数量及储存信息的正式文件。

第二条甲方的权利与义务

2.1权利：

2.1.1有权知晓乙方的资质证明文件、储存技术流程、质量控制标准及收费标准。

2.1.2有权在本协议约定的储存期限内，按照乙方规定的程序查询脐带血造血干细胞的储存状态。

2.1.3在符合本协议约定及国家相关法律法规、医学伦理要求的前提下，有权优先申请使用所储存的脐带血造血干细胞。

2.1.4有权获得乙方出具的脐带血采集确认单、检测报告、储存证明等相关文件。

2.1.5有权对乙方的服务提出意见和建议。

2.2义务：

2.2.1应向乙方提供真实、准确、完整的个人信息（包括但不限于新生儿父母姓名、身份证号、联系方式、新生儿出生日期、体重、分娩医院等），如信息发生变更，应及时书面通知乙方。

2.2.2应按照本协议第四条的约定，按时足额向乙方支付各项费用。

2.2.3应在新生儿出生前，向分娩医院的医护人员明确告知将进行脐带血采集事宜，并配合医院做好相关准备工作。

2.2.4应确保在新生儿出生时，由经过乙方培训或认可的专业医护人员按照乙方提供的《脐带血采集操作规程》进行规范采集。如因甲方或其选择的非乙方认可的采集人员操作不当导致采集失败或样本质量不合格，责任由甲方承担，已支付的相关费用（除可退还部分外）不予退还，具体参照乙方相关规定执行。

2.2.5应在签署本协议前，仔细阅读并充分理解乙方提供的《脐带血造血干细胞储存知情同意书》（作为本协议附件一）及相关资料，明确知晓脐带血储存的目的、意义、潜在风险、局限性以及未来应用的不确定性。

2.2.6如新生儿患有先天性、遗传性疾病或其他可能影响脐带血造血干细胞质量或使用的情况，应在签署本协议时或知晓后立即书面告知乙方。

第三条乙方的权利与义务

3.1权利：

3.1.1有权按照本协议约定向甲方收取各项服务费用。

3.1.2如甲方提供的信息不真实、不准确或不完整，或未按时支付费用，乙方有权暂停或终止本协议项下的服务，因此造成的损失由甲方承担。

3.1.3在脐带血检测结果不符合储存标准时，有权决定不予储存，并向甲方书面说明理由，同时按照本协议约定退还相应费用（如有）。

3.1.4对于甲方提供的个人信息及脐带血相关