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成人术后疼痛管理临床实践指南（2024版）

术后疼痛是外科手术患者最常见的急性症状之一，有效管理可降低术后并发症风险、改善康复质量并减少慢性术后疼痛（ChronicPost-SurgicalPain,CPSP）发生。本指南基于最新循证医学证据及临床实践需求，系统阐述成人术后疼痛管理的全流程策略，涵盖评估、干预、监测及特殊人群处理等核心环节。

一、术后疼痛评估体系

术后疼痛评估是精准管理的基础，需遵循“动态、多维、个体化”原则，贯穿术前至出院后全程。

（一）评估工具选择

1.自我报告工具：适用于意识清晰、沟通能力正常的患者。首选数字评分法（NumericalRatingScale,NRS），采用0-10分制（0为无痛，10为无法忍受的疼痛），具有操作简便、敏感性高的特点。对语言表达障碍者（如儿童、认知功能障碍患者），可联合面部表情量表（FacesPainScale-Revised,FPS-R）辅助评估，通过6种面部表情图片（0-5分）引导患者选择对应表情。

2.行为观察工具：针对无法自我报告的患者（如机械通气、深度镇静或意识障碍者），推荐使用行为疼痛量表（BehavioralPainScale,BPS），评估项目包括面部表情（0-2分）、上肢动作（0-2分）、呼吸机顺应性（0-2分），总分0-6分，≥3分提示存在疼痛。

（二）评估频率与内容

1.术后24小时内：每2-4小时评估1次，重点关注疼痛强度（NRS/FPS-R评分）、性质（锐痛/钝痛/烧灼痛）、部位及伴随症状（如恶心、出汗、心率增快）。

2.术后24-72小时：根据疼痛控制情况调整为每4-6小时评估1次，同时记录镇痛药物起效时间、峰值效果及副作用（如阿片类药物引起的便秘、呼吸抑制）。

3.出院前评估：需评估静息痛与活动痛（如咳嗽、翻身时的疼痛），结合患者对疼痛管理的满意度及自我管理能力（如是否掌握镇痛药物使用时机）。

二、药物镇痛核心策略

药物镇痛是术后疼痛管理的基石，需遵循“多模式、个体化、阶梯化”原则，优先选择非阿片类药物，合理联合阿片类药物，减少单一药物过量风险。

（一）非阿片类镇痛药物

1.非甾体抗炎药（Non-SteroidalAnti-InflammatoryDrugs,NSAIDs）：通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，适用于轻中度炎性疼痛（如骨科、胸科手术）。推荐术前2小时或术后6小时内起始给药，常用药物包括塞来昔布（200mgbid）、帕瑞昔布（40mgq12h）。需注意：①消化道溃疡、肾功能不全（eGFR＜30ml/min）或血小板功能障碍患者禁用；②避免与其他NSAIDs联用，单日最大剂量不超过说明书推荐上限。

2.对乙酰氨基酚：通过中枢COX抑制及5-HT能通路调节发挥镇痛作用，适用于轻中度疼痛及NSAIDs禁忌患者。成人单日最大剂量不超过4g（肝功能异常者≤2g），可与NSAIDs联用增强效果（如对乙酰氨基酚1g+布洛芬400mgq6h）。

3.加巴喷丁类药物：通过调节电压门控钙通道α2δ亚基，抑制中枢敏化，推荐用于神经病理性疼痛高风险手术（如乳腺癌根治术、截肢术）。术前1-2小时给予加巴喷丁300-600mg，术后3天内维持300mgtid，需监测头晕、嗜睡等副作用。

（二）阿片类镇痛药物

1.短效阿片类药物：如吗啡（静脉注射0.05-0.1mg/kg）、芬太尼（1-2μg/kg），适用于急性重度疼痛或需快速滴定的患者。需严格遵循“小剂量起始、逐步滴定”原则，首次给药后15-30分钟评估效果，若NRS评分＞4分可追加25%-50%初始剂量。

2.长效阿片类药物：如羟考酮缓释片（10mgq12h）、芬太尼透皮贴剂（25μg/h，每72小时更换），适用于中重度持续疼痛的维持治疗。转换用药时需计算等效剂量（如口服吗啡30mg≈口服羟考酮15mg≈芬太尼透皮贴剂25μg/h），并注意个体差异（如老年患者需减量30%-50%）。

3.阿片类药物副作用管理：①便秘：术前开始预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇4000散10gqd），联合增加膳食纤维摄入；②恶心呕吐：优先选择5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mgivq8h），避免联用阿片类与其他中枢抑制药物；③呼吸抑制：密切监测呼吸频率（＜8次/分或SpO2＜92%），立即给予纳洛酮（0.1-0.4mgiv，可重复给药），同时准备气道支持。

三、非药物镇痛辅助技术

非药物干预可协同药物治疗，降低阿片类药物用量，适用于轻中度疼痛或药物禁忌患者。

（一）物理治疗

1.冷敷与热敷：术后48小时内推荐局部冷敷（温度10-15℃，每