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医院感染管理年度自检标准流程

——持续改进，筑牢安全防线

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，年度自检则是对医院感染管理体系运行效能进行全面审视、发现薄弱环节、持续改进质量的关键举措。本流程旨在为医院提供一套系统、规范、可操作的年度自检工作指引，以期通过严谨的自查自纠，不断提升医院感染预防与控制水平。

一、自检目的与范围

(一)自检目的

年度自检的核心目的在于全面评估医院感染管理各项制度、措施的落实情况与实际效果。通过系统性的检查，识别潜在风险，量化管理成效，分析存在问题，并以此为依据制定针对性的改进策略，最终达到优化感染控制流程、降低医院感染发生率、保障医患安全、提升医疗服务质量的目标。同时，自检也是对医院是否符合国家及地方相关法规标准要求的自我验证。

(二)自检范围

自检范围应覆盖医院所有与医院感染相关的部门与环节，包括但不限于：

1.医院感染管理委员会及各级管理组织的履职情况。

2.各临床科室、医技科室、重点部门（如手术室、重症医学科、新生儿科、检验科、内镜中心、消毒供应中心等）的感染管理工作。

3.医院感染管理制度、操作流程的制定、更新、培训与执行情况。

4.手卫生、个人防护用品使用、医疗废物管理、清洁消毒与灭菌、无菌技术操作、抗菌药物合理使用、医院感染监测、建筑布局与流程等关键环节。

5.医院感染暴发的预防与处置能力。

二、自检组织与准备

(一)成立自检工作小组

医院感染管理部门应牵头成立由医院感染管理专职人员、各相关职能科室（如医务、护理、质控、药学、后勤、设备等）代表及临床科室骨干组成的年度自检工作小组。明确组长、副组长及各成员职责，确保自检工作的权威性与客观性。

(二)制定自检方案与标准

1.方案制定：明确自检的目的、范围、组织架构、时间安排、检查方法、人员分工、资料收集方式、问题反馈与整改要求等。

2.标准制定：依据国家法律法规、卫生行业标准、规范及医院内部规章制度，结合本院实际，制定详细、可量化、可操作的自检标准与评分细则。标准应具体到每个检查项目的关键点和合格要求。

(三)自检前培训

对自检工作小组成员进行统一培训，使其熟悉自检标准、方法、流程及注意事项，确保检查尺度的一致性和检查结果的准确性。

(四)资料准备

提前通知各科室准备相关迎检资料，如医院感染管理工作计划与总结、制度文件、监测数据、培训记录、应急预案及演练记录等。自检小组也应准备好必要的检查工具，如检查表格、采样用品（如需）、记录设备等。

三、自检实施步骤与方法

(一)首次会议

自检工作启动时，可召开简短的首次会议，向被检科室负责人说明自检目的、流程、方法及配合要求，争取理解与支持。

(二)自检实施

结合多种检查方法，确保自检的全面性与深度：

1.文件审阅：查阅医院感染管理相关的规章制度、工作计划与总结、会议纪要、培训档案、监测报告、应急预案、操作流程、消毒灭菌效果监测记录、医疗废物登记本等。

2.现场查看：深入临床一线，对各科室，特别是手术室、ICU、新生儿科、检验科、内镜中心、消毒供应中心等重点部门的感染防控措施落实情况进行直观查看。包括环境清洁状况、仪器设备维护与消毒、手卫生设施配备与使用、个人防护用品佩戴、无菌技术操作执行、医疗废物分类与处理等。

3.人员访谈：与科室负责人、医护人员、保洁人员等进行个别或集体访谈，了解其对医院感染管理知识的掌握程度、制度执行的认知、工作中遇到的困难与建议等。

4.追踪检查：对发现的问题线索，可采取追踪方法学，从环节到结果进行追溯，明确问题根源。

5.数据核查：对医院感染病例监测数据、目标性监测数据、抗菌药物使用强度等进行抽查与核实，确保数据的真实性与准确性。

(三)检查内容重点关注

1.医院感染管理体系与制度建设：体系是否健全，职责是否明确，制度是否完善并及时更新，是否符合最新法规要求。

2.重点部门与重点环节管理：如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的预防控制措施落实；消毒供应中心的清洗、消毒、灭菌质量控制；内镜的清洗消毒规范执行等。

3.手卫生与个人防护：手卫生设施是否便捷可用，医护人员手卫生依从性及正确性，个人防护用品的选择、佩戴与脱摘是否规范。

4.消毒灭菌与无菌技术：消毒剂的管理与使用，灭菌设备的维护与监测，无菌物品的管理，无菌技术操作的执行情况。

5.医疗废物管理：分类、收集、包装、标识、转运、暂存及处置是否符合规范。

6.抗菌药物合理使用：抗菌药物分级管理、处方权限、临床应用指征、微生物送检率、耐药菌监测与防控等。

7.医院感染监测：监测计划的制定与实施，监测数据的收集、分析、反馈与利用，暴发疫情的监测与报告。

8.培训与教育：针对不同层级、不同