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病历质量考试题及答案

单项选择题（每题2分，共20分）

1.入院记录应在患者入院后多久完成？

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

2.首次病程记录完成时间是？

A.患者入院6小时内B.患者入院8小时内C.患者入院12小时内D.患者入院24小时内

3.死亡病例讨论应在患者死亡后多久内进行？

A.1天B.3天C.5天D.7天

4.下列哪种不属于病程记录？

A.会诊记录B.出院记录C.上级医师查房记录D.抢救记录

5.手术记录应由谁书写？

A.第一助手B.洗手护士C.手术者或第一助手D.麻醉医师

6.日常病程记录间隔时间根据病情而定，一般重患者至少？

A.每天1次B.2天1次C.3天1次D.5天1次

7.病历书写应使用哪种墨水？

A.蓝色墨水B.纯蓝墨水C.蓝黑墨水D.红色墨水

8.出院记录应在患者出院后多久完成？

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

9.输血记录单应在输血结束后多久完成？

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

10.以下不属于病历基本要求的是？

A.客观B.真实C.详细D.及时

多项选择题（每题2分，共20分）

1.病历书写的基本规则包括？

A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整

2.病程记录包括？

A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.会诊记录E.转科记录

3.以下哪些属于手术相关记录？

A.手术同意书B.麻醉同意书C.手术记录D.麻醉记录E.术后首次病程记录

4.病历中需要上级医师审核签名的有？

A.入院记录B.首次病程记录C.手术记录D.出院记录E.死亡记录

5.下列关于病历保管正确的是？

A.住院病历由医疗机构保管B.门（急）诊病历可以由患者自行保管C.病历可以外借D.病历保存期限有规定E.电子病历也需妥善保管

6.抢救记录内容包括？

A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.患者到达时间E.抢救效果

7.以下哪些情况需要书写知情同意书？

A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.输血E.有创操作

8.病历书写中可以使用的外文缩写有？

A.CPRB.ICUC.BPD.WBCE.RBC

9.入院记录的内容包括？

A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史

10.死亡记录内容包括？

A.入院日期B.死亡日期C.入院诊断D.死亡诊断E.死亡原因

判断题（每题2分，共20分）

1.病历书写可以使用铅笔。（）

2.实习医务人员书写的病历，不需要上级医师审核。（）

3.会诊记录只需会诊医师书写即可。（）

4.手术记录可以在术后48小时内完成。（）

5.病历中写错字可以用涂改液修改。（）

6.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。（）

7.门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月等。（）

8.电子病历与纸质病历具有同等效力。（）

9.死亡病例讨论记录可以不放入病历中。（）

10.输血记录单只需护士签名即可。（）

简答题（每题5分，共20分）

1.简述病历书写的基本要求。

病历书写要客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点正确。需用蓝黑或碳素墨水，错误处修改规范，保持原记录清晰可辨。

2.首次病程记录应包含哪些内容？

包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。病例特点要提炼患者主要信息；拟诊讨论分析诊断依据和排除其他疾病理由；诊疗计划写明初步治疗措施。

3.手术同意书应包括哪些内容？

包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等内容，让患者或家属充分了解手术相关情况。

4.简述病历保管的要点。

住院病历由医疗机构保管，门（急）诊病历可患者自存。病历不外借，保存期限有规定，电子病历也需按规范妥善保管，确保病历安全完整。

讨论题（每题5分，共20分）

1.讨论病历质量对医疗纠纷防范的作用。

高质量病历是医疗过程的客观记录，可