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二级甲等综合医院评审自评总结报告

一、医院基本情况

我院始建于[具体年份]，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院。医院占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米，开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生专业技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人，中级专业技术人员[X]人。

医院设有临床科室[X]个，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等；医技科室[X]个，如检验科、放射科、超声科等。拥有先进的医疗设备，如[列举主要设备名称]等，为临床诊断和治疗提供了有力的支持。

二、评审自评工作开展情况

（一）组织动员

接到二级甲等综合医院评审通知后，医院高度重视，迅速成立了以院长为组长的评审工作领导小组，全面负责评审工作的组织、协调和指导。同时，组建了评审工作办公室，负责具体的评审工作实施。召开了全院评审动员大会，传达了评审的重要意义和要求，使全体职工充分认识到评审工作的重要性，积极参与到评审工作中来。

（二）学习培训

组织全体职工认真学习《二级甲等综合医院评审标准》及其实施细则，邀请专家进行专题讲座和培训，使职工熟悉评审标准和要求。各科室也组织了内部学习和培训，确保每位职工都能掌握评审的相关知识和技能。

（三）自查自纠

按照评审标准，各科室进行了全面的自查自纠工作。对照标准，查找存在的问题和不足，并制定了相应的整改措施。评审工作办公室对各科室的自查自纠情况进行了检查和指导，确保自查工作不走过场，取得实效。

（四）资料收集与整理

安排专人负责评审资料的收集与整理工作，按照评审标准的要求，对医院的各项工作资料进行了系统的梳理和分类。共收集整理各类资料[X]份，包括规章制度、医疗文书、统计报表等，为评审工作提供了详实的资料支持。

三、评审标准达标情况

（一）医疗服务

1.门诊服务

-优化了门诊就诊流程，设立了导诊台，为患者提供导诊、咨询等服务。增加了挂号窗口和收费窗口，缩短了患者的排队等候时间。门诊大厅和各楼层均设置了候诊区，配备了舒适的座椅和饮水机，为患者提供了良好的就诊环境。

-推行了预约挂号服务，开通了电话预约、网络预约和现场预约等多种预约方式，预约挂号比例达到了[X]%，方便了患者就诊。

-加强了门诊质量管理，定期对门诊病历、处方进行检查和点评，门诊病历书写合格率达到了[X]%，处方合格率达到了[X]%。

2.住院服务

-病房环境整洁、舒适，布局合理。各病房均配备了独立的卫生间、空调等设施，为患者提供了良好的住院条件。加强了病房管理，严格执行探视制度和陪护制度，保障了患者的安全和休息。

-提高了住院服务效率，缩短了平均住院日，目前平均住院日为[X]天。加强了手术管理，规范了手术流程，手术切口感染率控制在[X]%以内。

-注重医患沟通，建立了医患沟通制度，要求医护人员在患者入院、手术、出院等关键环节与患者进行充分的沟通，及时了解患者的需求和意见，患者满意度达到了[X]%。

（二）医疗质量

1.医疗质量管理体系

-建立了完善的医疗质量管理体系，成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会等专业委员会，负责医疗质量的管理和监督。制定了一系列医疗质量管理规章制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等，并严格执行。

-定期召开医疗质量分析会议，对医疗质量存在的问题进行分析和讨论，提出改进措施。加强了对医疗质量的日常监测和评估，建立了医疗质量指标监测体系，对手术死亡率、医院感染发生率等关键指标进行实时监测，确保医疗质量安全。

2.临床诊疗规范

-组织医护人员学习和掌握临床诊疗指南和技术操作规范，要求临床科室严格按照规范进行诊疗活动。定期对临床诊疗行为进行检查和评估，对不符合规范的行为及时进行纠正。开展了临床路径管理工作，目前已开展临床路径病种[X]个，入组率达到了[X]%，提高了医疗质量和效率。

3.病历质量管理

-加强了病历书写培训，提高了医护人员的病历书写水平。建立了病历质量监控机制，对病历进行全程质量监控，包括环节质量监控和终末质量监控。定期对病历进行检查和点评，对存在问题的病历及时反馈给相关科室和人员进行整改。病历甲级率达到了[X]%，无丙级病历。

（三）护理管理

1.护理队伍建设

-加强了护理人员的培训和继续教育，定期组织护理业务学习和技能培训，提高了护理人员的专业素质和业务能力。目前，护理人员中具有大专及以上学历的占[X]%，护士持证上岗率达到了100%。

-合理配置护理人员，根据各科室的工作量和患者病情，动态调整护理人员数量。病房护士与床位比达到了[X]，满足了临床护理工作的需要。

2.护理质量管理

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