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中国糖尿病医学营养治疗指南解读

医学营养治疗是糖尿病综合管理的核心基石，贯穿于疾病预防、诊断、治疗及康复的全过程，其目标不仅在于控制血糖、血脂、血压等代谢指标，更在于改善生活质量、延缓并发症发生、降低疾病负担。《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》在2013版基础上，结合近十年国内外循证医学证据及中国人群饮食特点，对MNT的原则、方法及特殊人群管理进行了系统更新，强调以患者为中心的个体化方案，兼顾科学性与可行性。

一、MNT的核心原则：个体化与动态调整

指南明确MNT需遵循“个体化”核心原则，即根据患者的年龄、性别、体重、体型（BMI及体成分）、病程、并发症、饮食习惯、文化背景、经济状况及治疗目标（如减重、血糖控制、预防并发症等）制定方案，并随病情变化动态调整。例如，对于新诊断的超重/肥胖2型糖尿病（T2DM）患者，初期需通过能量限制实现5%-10%的体重下降，以改善胰岛素抵抗；而对于消瘦或老年肌肉减少症患者，则需在控制血糖的同时保证能量与蛋白质摄入，避免营养不良。个体化还体现在对饮食模式的尊重——中国居民以谷物为主食，指南不强制改变饮食结构，而是通过优化食物选择（如用全谷物替代精制米面）、调整烹饪方式（如减少油炸、增加蒸煮）实现代谢改善，提高患者依从性。

评估是个体化的前提。指南推荐采用营养风险筛查工具（如NRS2002）结合膳食调查（24小时回顾法、食物频率问卷）、人体测量（BMI、腰围、体脂率）、生化指标（血糖、血脂、肝肾功能）及临床症状（如胃轻瘫、腹泻）进行综合评估。例如，合并慢性肾病（CKD）的糖尿病患者需额外监测血肌酐、尿素氮及电解质，以调整蛋白质、磷、钾的摄入；使用二甲双胍的患者需关注维生素B12水平，避免因吸收障碍导致缺乏。

二、能量管理：从“限制”到“精准匹配”

传统MNT强调“严格控制总能量”，但新版指南更注重“能量供需的动态平衡”，即根据患者的基础代谢率（BMR）、体力活动水平（PAL）及目标（减重、维持体重、增重）计算每日能量需求。成人基础能量需求可通过Mifflin-StJeor公式估算：男性BMR(kcal/d)=10×体重(kg)+6.25×身高(cm)-5×年龄(岁)+5；女性=10×体重(kg)+6.25×身高(cm)-5×年龄(岁)-161，再乘以PAL（卧床1.2、轻体力1.375、中体力1.55、重体力1.725）。

对于超重/肥胖T2DM患者（BMI≥24kg/m2），指南推荐每日能量摄入比实际需求减少500-750kcal，或采用总能量1200-1500kcal/d（女性）、1500-1800kcal/d（男性）的低能量饮食，目标实现3-6个月内减重5%-10%。需注意避免过度限制（＜1200kcal/d），以防肌肉分解、营养不良及酮症。而正常体重患者（BMI18.5-23.9kg/m2）以维持体重为目标，能量摄入与消耗基本平衡；消瘦患者（BMI＜18.5kg/m2）或合并感染、肿瘤等消耗性疾病者，需增加能量摄入（+300-500kcal/d），优先通过增加优质蛋白和健康脂肪实现体重增长。

老年患者（≥65岁）能量管理需兼顾肌肉保护，推荐在维持体重的基础上，适当提高蛋白质供能比（20%-25%），并结合抗阻运动（如哑铃、弹力带训练）预防肌肉减少症。妊娠期糖尿病（GDM）患者则需在保证胎儿发育的前提下控制血糖，妊娠中晚期每日额外增加300kcal能量，且避免夜间长时间禁食（＜8小时）以防酮症。

三、宏量营养素：质量优先于数量

（一）碳水化合物：从“控制比例”到“优化质量”

碳水化合物是影响餐后血糖的主要营养素，指南不再强调“固定供能比”，而是推荐根据患者血糖反应、饮食习惯及治疗方案（如胰岛素使用）调整，一般占总能量的45%-60%。核心策略是“提高质量、控制总量”：

优先选择全谷物及低GI食物：全谷物（如糙米、燕麦、玉米、小米）富含膳食纤维（非水溶性为主）和B族维生素，可延缓葡萄糖吸收，降低餐后血糖波动。指南推荐每日全谷物摄入50-150g，占谷物总量的1/3-1/2。低GI食物（GI＜55）如豆类、苹果、酸奶，相比高GI食物（如白米饭、白面包、西瓜，GI＞70）更有助于维持血糖稳定。

严格限制添加糖：添加糖（如蔗糖、蜂蜜、含糖饮料）是“空热量”来源，可直接升高血糖并促进肥胖。指南要求每日添加糖摄入＜25g（约6茶匙），最好＜10g，且不建议用含有人工甜味剂的饮料替代（长期安全性证据不足）。

膳食纤维的关键作用：每日膳食纤维摄入目标25-30g，其中水溶性膳食纤维（如燕麦β-葡聚糖、魔芋葡甘聚糖）可通过延缓胃排空、增加饱腹感、改善肠道菌群（促进短链脂肪酸如丁酸生成，调节免疫与代谢）调节血糖和血脂。推荐多食用绿叶蔬菜（每日300-500g）、杂豆（