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激励对象行权申请书模板(律师版)

致：XX股份有限公司董事会/薪酬与考核委员会

本人XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系贵司在职员工，现任XX部门XX职务（具体职级：XX级），于XXXX年XX月XX日与贵司签订劳动合同（合同编号：XXXX），目前劳动合同处于有效履行期内，未出现任何解除或终止情形。

鉴于贵司于XXXX年XX月XX日经XXXX年第XX次临时股东大会审议通过《XX股份有限公司20XX年股票期权与限制性股票激励计划（草案）》（以下简称“激励计划”），并于XXXX年XX月XX日召开第XX届董事会第XX次会议，审议通过《关于向激励对象授予股票期权的议案》（公告编号：XXXX），本人作为激励计划中列明的激励对象（序号：XX），被授予股票期权XX万份（以下简称“标的期权”），对应公司普通股XX万股，行权价格为XX元/股（依据激励计划第三章“激励对象获授的股票期权分配情况”及第四章“股票期权的授予与行权条件”确定）。根据激励计划约定，标的期权分XX期行权，行权期分别为自授予日起满XX个月后的首个交易日起至授予日起满XX个月的最后一个交易日止（第一期）、授予日起满XX个月后的首个交易日起至授予日起满XX个月的最后一个交易日止（第二期）……（依次列明各期行权期）。

截至本申请日，本人已满足激励计划约定的第一期（或第X期）行权条件，具体情况如下：

一、公司层面行权条件已达成

根据激励计划第四章“股票期权的授予与行权条件”第X条“行权条件”第（一）款“公司层面业绩考核要求”，第一期行权对应的业绩考核目标为：“以XXXX年净利润为基数，XXXX年净利润增长率不低于XX%；且XXXX年公司净资产收益率不低于XX%”（或其他具体业绩指标，如营业收入增长率、EVA指标等，需与激励计划原文一致）。

经核查，贵司XXXX年度经审计的财务报告（信永中和会计师事务所[特殊普通合伙]出具的标准无保留意见审计报告，报告编号：XYZH/XXXXXX）显示，XXXX年净利润为XX万元，较XXXX年净利润XX万元增长XX%（计算公式：（XXXX年净利润-XXXX年净利润）/XXXX年净利润×100%=XX%），满足“净利润增长率不低于XX%”的要求；同期，公司加权平均净资产收益率为XX%（计算公式：归属于公司普通股股东的净利润/[（期初净资产+期末净资产）/2]×100%=XX%），满足“净资产收益率不低于XX%”的要求。上述业绩指标已由贵司于XXXX年XX月XX日披露的《XX股份有限公司XXXX年度业绩快报》《XX股份有限公司XXXX年年度报告》及董事会审议通过的《关于公司20XX年股票期权与限制性股票激励计划第一期行权条件成就的议案》（公告编号：XXXX）予以确认，公司层面行权条件已完全达成。

二、个人层面行权条件已满足

根据激励计划第四章第（二）款“个人层面绩效考核要求”，激励对象需在各行权期内满足个人绩效考核结果为“合格”及以上标准（具体考核等级为：优秀、良好、合格、不合格，其中合格及以上可全额行权，良好及以上可额外获得XX%行权额度，需与激励计划约定一致）。

本人作为贵司XX部门XX岗位员工，20XX年度（对应第一期行权考核周期）的绩效考核由贵司薪酬与考核委员会依据《XX股份有限公司员工绩效考核管理办法》（XX〔20XX〕XX号）组织实施。考核内容涵盖工作业绩（权重XX%）、工作能力（权重XX%）、工作态度（权重XX%）三项一级指标，下设XX项二级指标（如“核心项目完成率”“跨部门协作效率”“考勤合规性”等），考核总分值100分，60分（含）以上为合格。

经贵司XX部门初审、人力资源部复核、薪酬与考核委员会最终审定，本人20XX年度绩效考核得分为XX分（其中工作业绩得分XX分，工作能力得分XX分，工作态度得分XX分），考核结果为“良好”（或具体等级），符合“合格及以上”的行权要求。相关考核记录已由人力资源部存档（档案编号：HR-20XX-XX-XX），并于XXXX年XX月XX日向本人送达《20XX年度员工绩效考核结果通知书》（编号：KPI-20XX-XX），本人已签字确认无异议。

三、不存在不得行权的禁止性情形

根据《上市公司股权激励管理办法》及激励计划第四章第（三）款“禁止行权情形”，激励对象若存在以下情形之一，不得行权：

1.最近12个月内被证券交易所认定为不适当人选；

2.最近12个月内被中国证监会及其派出机构认定为不适当人选；

3.最近12个月内因重大违法违规行为被中国证监会及其派出机构行政处罚或者采取市场禁入措施；

4.具有《公司法》规定的不得担任公司董事、高级管理人员情形的；

5.法律法规规定不得参与上市公司股权激励的；

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