面瘫中医病例书写模板.docx

面瘫中医病例书写模板

患者李某某，女，32岁，职员，2023年10月15日初诊。

一、主诉

左侧口眼歪斜1周，加重2日。

二、现病史

患者1周前因加班至深夜，归家途中淋雨，次日晨起自觉左侧耳后酸胀不适，未予重视。3日前晨起漱口时发现左侧口角漏水，进食时食物滞留于左侧齿颊间，照镜见左侧额纹变浅，闭目露睛（约3mm），口角向右侧歪斜，伴左侧面部麻木、畏寒，无头痛发热，无耳鸣耳聋，无肢体活动障碍。自行热敷耳后及面部，症状未缓解。2日前因外出受风，上述症状加重，左侧眼裂增宽（闭目时上下睑不能完全闭合，露白约5mm），鼓腮漏气，左侧鼻唇沟消失，说话时口角歪斜明显，左侧面部紧束感加重，