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医疗互助工作建议和意见调查问卷.docx

医疗互助工作建议和意见调查问卷.docx

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    医疗互助工作建议和意见调查问卷

    一、基本信息

    （请根据实际情况选择或填写，所有信息仅用于统计分析，严格保密）

    1.您的性别：

    □男□女□其他（请注明：______）

    2.您的年龄：

    □18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□60岁以上

    3.您的常住地：

    □城镇（县级及以上）□农村（乡镇及以下）

    4.您的职业类型：

    □企业职工（含灵活就业）□机关/事业单位人员□农民□学生□退休人员□无业/失业□其他（请注明：______）

    5.您的家庭月均医疗支出（含自付部分）：

    □

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