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重症监护护理记录规范与范例

引言

重症监护病房（ICU）是医院集中救治急危重症患者的核心区域，其护理工作的专业性、复杂性和风险性远高于普通病房。护理记录作为ICU护理工作的重要组成部分，不仅是患者病情变化、诊疗护理措施落实以及医护沟通的客观凭证，更是医疗质量控制、医疗纠纷处理和医学科研教学的重要依据。因此，规范、准确、及时、完整地书写重症监护护理记录，是每一位ICU护士必备的核心能力，也是保障医疗安全、提升护理质量的关键环节。本文旨在结合临床实践，阐述重症监护护理记录的基本规范，并通过范例展示其具体应用，以期为临床护理工作者提供有益的参考。

一、重症监护护理记录的基本原则与核心要素

（一）基本原则

1.客观性与真实性原则：护理记录必须基于患者的客观病情和实际执行的护理操作，严禁主观臆断、虚构或篡改。记录者应如实反映观察到的情况，对患者的主诉也应准确记录。

2.及时性与动态性原则：ICU患者病情瞬息万变，护理记录必须在执行护理操作或观察到病情变化后立即完成，确保信息的时效性。同时，应动态记录患者病情演变、治疗护理措施的调整及效果反馈。

3.完整性与系统性原则：记录内容应涵盖患者从入科到出科（或转归）的全过程，包括病情评估、护理措施、病情变化、治疗反应、各项监测数据、医嘱执行情况、健康教育及沟通情况等，形成一个完整的信息链。

4.规范性与准确性原则：记录应使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确，无错别字。数据记录务必准确无误，时间精确到分钟。计量单位采用国家法定计量单位。

5.法律审慎性原则：护理记录具有法律效力，是医疗纠纷处理时的重要证据。记录者应增强法律意识，确保记录内容无懈可击，避免使用模糊、易引起歧义的词语。

（二）核心要素

一份规范的ICU护理记录，通常应包含以下核心要素：

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断等，确保身份唯一标识。

2.日期与时间：每项记录均需准确标注执行或观察的日期和具体时间。

3.病情评估与观察：包括神志、瞳孔、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、皮肤黏膜、引流液的颜色性质量、疼痛评分、出入量记录、实验室检查及特殊检查结果的观察与分析。

4.护理措施与执行情况：如体位护理、呼吸道管理（吸痰、雾化、呼吸机参数监测与记录）、管路护理（静脉通路、各种引流管）、皮肤护理、压疮预防、安全措施（约束带使用等）、基础护理（口腔、会阴、晨晚间护理）等。

5.治疗执行与反应：准确记录医嘱执行情况，如给药途径、剂量、时间，以及患者用药后的反应，有无不良反应发生。

6.病情变化与处理：详细记录患者出现的病情变化，采取的应急处理措施，报告医生的时间及医生的指示，处理后的效果观察。

7.健康教育与沟通：对清醒患者及家属进行的健康指导、心理支持，以及与医疗团队成员的沟通情况，特别是重要的病情告知和知情同意过程。

8.签名：记录者需签全名，以示负责。

二、重症监护护理记录范例与解析

（一）范例一：新入科患者护理记录

[日期][时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要诊断]”于[具体时间，如10:30]由[转入科室，如手术室/急诊科]平车推入我科。入科时：神志[如：嗜睡]，GCS评分[如：E3V4M5=12分]，双侧瞳孔等大等圆，直径约[如：3.0mm]，对光反射[如：灵敏]。T[如：37.8℃]，P[如：102次/分]，R[如：22次/分]，BP[如：135/85mmHg]，SpO2[如：92%]（未吸氧状态下）。口唇[如：轻度发绀]，双肺呼吸音[如：粗，可闻及散在湿啰音]。带入[如：经口气管插管]，固定妥善，深度[如：距门齿22cm]，接呼吸机辅助通气，模式[如：SIMV]，参数：[如：VT500ml，F14次/分，PEEP5cmH2O，FiO260%]。带入[如：右颈内静脉导管]一根，[如：左股静脉导管]一根，[如：胃管]一根，[如：尿管]一根，引流通畅，尿色清。皮肤黏膜完整，无压疮。

遵医嘱立即予心电监护，吸氧（呼吸机辅助通气中），建立[如：左前臂外周静脉通路]，遵医嘱急查血气分析、血常规、生化全项。妥善固定各管路，床档拉起，约束带适当约束双上肢，向家属简要介绍环境及注意事项，嘱其在旁陪伴。

[时间，如：10:45]血气分析回报：[简要列出关键值，如：pH7.32，PaCO248mmHg，PaO265mmHg，BE-5mmol/L]。已告知医生[医生姓名]，遵医嘱调整呼吸机参数：[如：FiO2调至70%]。

[时间，如：11:00]患者生命体征：T37.7℃，P98次/分，R16次/分（机控），BP130/80mmHg，SpO296%（FiO270%）。

[护士签名]

解析：此范