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糖尿病专科护士2025年工作总结及下一年工作计划

2025年，作为糖尿病专科护士，我始终以“精准干预、全程管理、赋能患者”为核心目标，围绕门诊、病房、社区三大场景，深化糖尿病患者全周期护理实践，同步推进健康教育创新、多学科协作及科研转化，在提升患者血糖控制水平、降低并发症风险的同时，推动专科护理价值的进一步彰显。现将本年度工作成效、存在问题及下一年重点计划总结如下：

一、2025年工作成效与实践亮点

（一）全周期管理提质增效，患者临床结局持续改善

本年度共负责门诊糖尿病随访患者1235例（较2024年增长38%），其中初诊患者占比22%，病程10年以上患者占比41%，合并高血压或高脂血症患者占比63%。通过优化随访模式，将传统的“月固定随访”调整为“动态分层随访”——根据患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平、并发症风险及自我管理能力，划分为“红（HbA1c≥9%或合并急性并发症）、黄（7.5%≤HbA1c9%或合并单一慢性并发症）、绿（HbA1c7.5%且无明显并发症）”三档，分别匹配“每周1次电话+2次微信指导”“每2周1次门诊+1次线上随访”“每月1次门诊+线上问卷评估”的随访强度。截至12月，红档患者HbA1c平均下降2.1%（从10.2%降至8.1%），黄档患者达标率（HbA1c7%）从42%提升至58%，绿档患者自我管理行为评分（采用本院修订版糖尿病自我管理量表）平均分从78分提高至85分。

住院患者管理中，重点强化围手术期及急性并发症护理。全年参与126例糖尿病患者围手术期管理（其中骨科手术48例、普外科手术37例、泌尿外科手术21例），通过术前3天启动“血糖-营养-应激”联合评估，制定个性化胰岛素调整方案（如骨科患者因制动易出现餐后血糖波动，调整为餐时胰岛素+基础胰岛素分时段注射），术后24小时内动态血糖监测（CGM）覆盖，将围手术期血糖波动范围控制在4.4-10mmol/L的比例从2024年的71%提升至89%，手术切口感染率从3.2%降至1.6%。针对糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）等急性并发症，牵头修订《糖尿病急性并发症护理流程图》，规范“30分钟内建立静脉通路-1小时内完成血气分析-2小时内启动小剂量胰岛素输注”的急救流程，全年参与抢救23例，平均纠正时间（从入院到酮体转阴/HHS渗透压恢复）缩短至14.2小时（2024年为18.6小时），无1例因护理延迟导致病情恶化。

社区延伸服务方面，与辖区5家社区卫生服务中心建立“医院-社区-家庭”联动机制，全年开展家庭访视152次（重点针对独居老人、视力障碍等行动不便患者），培训社区护士46人次（内容涵盖CGM解读、胰岛素笔规范使用、低血糖识别与处理），推动社区糖尿病患者规范随访率从58%提升至73%。例如，针对社区反馈的“老年患者胰岛素注射部位轮换依从性差”问题，设计“注射部位打卡表”（按月标注腹部、大腿、手臂注射区域），并联合社区护士每月上门核查，3个月后相关患者注射部位硬结发生率从19%降至7%。

（二）分层分类健康教育创新，患者赋能效果显著提升

本年度健康教育覆盖患者及家属2860人次，其中小组课程48场（每场8-12人）、个案指导620次、新媒体平台科普1620人次。针对不同人群特点，细化教育内容：

-新诊断患者：聚焦“认知重建+基础技能”，设计4次课程（首次：糖尿病病理与危害认知；第二次：饮食计算与记录；第三次：血糖监测与胰岛素注射；第四次：急性并发症识别与处理），配套“21天行为打卡”工具（如饮食日记、运动记录、血糖图谱），3个月后患者疾病认知达标率从61%提升至89%，胰岛素注射规范率从53%提升至92%。

-妊娠糖尿病患者：联合产科制定“孕期-产后”教育路径，孕期重点培训“动态血糖监测解读+孕期营养管理”，产后42天随访时增加“糖尿病筛查与生活方式延续”指导，全年管理58例妊娠糖尿病患者，新生儿低血糖发生率从8.6%降至3.4%，产后6周血糖异常检出率（空腹血糖≥5.1mmol/L或OGTT异常）为12%（低于全国平均水平18%）。

-老年患者（≥70岁）：采用“简化语言+多感官教学”，如用“拳头法”指导主食量（1拳=1两生米）、“颜色卡”区分低GI食物（绿色卡=推荐，黄色卡=适量，红色卡=限制），并联合家属签订“照护支持协议”（明确家属监督责任），老年患者自我管理信心评分从5.2分（满分10分）提高至7.8分。

新媒体教育方面，运营科室公众号“糖友管家”，发布科普文章48篇（阅读量超10万次），制作短视频32条（覆盖注射技巧、饮食误区、运动禁忌等），其中“胰岛素笔针头重复使用的危害”视频播放量达2.3万次，评论区收集患者问题217条，均通过私信或直播答疑回复。11月开展“糖