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体外冲击波碎石指南

体外冲击波碎石术（ExtracorporealShockWaveLithotripsy,ESWL）是利用体外产生的冲击波聚焦后作用于体内结石，使结石裂解成细砂，随尿液排出体外的微创治疗技术。其核心应用需严格遵循临床规范，涵盖适应症选择、禁忌症评估、术前准备、操作流程、术后管理及并发症处理等关键环节，以下为具体实施要点：

一、适应症选择

ESWL适用于大多数上尿路结石的治疗，具体需结合结石部位、大小、成分及患者全身状况综合判断：

1.肾结石：直径≤2cm的肾盂或肾盏单发结石为最佳适应症；肾下盏结石需额外评估盏颈宽度（≥5mm）及盏颈与肾盂夹角（30°），若解剖结构异常（如盏颈狭窄、夹角过小），即使结石≤2cm，ESWL后排石率也可能低于50%。孤立肾或移植肾肾结石（直径≤2cm）可谨慎选择ESWL，但需降低初始能量并密切监测。

2.输尿管结石：输尿管各段结石均可行ESWL，上段结石（肾盂输尿管连接部至骶髂关节上缘）直径≤1.5cm、中下段（骶髂关节上缘至膀胱壁内段）直径≤1cm者效果最佳。输尿管壁内段结石因位置表浅，冲击波能量衰减少，碎石效率较高，但需注意避免损伤膀胱壁。

3.膀胱结石：主要用于儿童患者或因基础疾病无法耐受麻醉的老年患者，结石直径≤3cm时效果较好；直径3cm者建议联合经尿道膀胱镜碎石。

二、禁忌症评估

严格排除禁忌症是保障治疗安全的前提，分为绝对禁忌症与相对禁忌症：

-绝对禁忌症：①未控制的出血性疾病（如血小板50×10?/L、凝血酶原时间延长3秒），ESWL可能诱发肾周或输尿管黏膜出血；②严重心脑血管疾病（如急性心肌梗死3个月内、未控制的心力衰竭、Ⅲ度房室传导阻滞），冲击波可能诱发心律失常或心肌缺血；③未控制的尿路感染（尿白细胞10个/HP、尿培养阳性且未抗感染治疗），碎石后细菌入血可引发脓毒血症；④妊娠期（任何孕周），冲击波可能影响胎儿发育；⑤结石远端尿路梗阻未解除（如输尿管狭窄、前列腺增生导致膀胱出口梗阻），碎石后碎片无法排出，可能加重梗阻。

-相对禁忌症：①肥胖（BMI30kg/m2），脂肪层过厚导致冲击波能量衰减，需选择高能设备并延长治疗时间；②肾位置异常（如马蹄肾、异位肾），定位难度增加，需结合CT三维重建精确定位；③未控制的糖尿病（空腹血糖10mmol/L），高血糖状态影响组织修复，增加感染风险；④胱氨酸结石或草酸钙结石（CT值1000HU），结石硬度高，需提高冲击波能量（通常比普通结石高20%-30%），并增加治疗次数（可能需2-3次）。

三、术前准备

1.影像学检查：①超声检查（首选）：明确结石位置、大小及肾积水程度，可同时评估肾实质厚度；②KUB（腹部平片）：需在检查前1天口服缓泻剂（如番泻叶10g泡服）清洁肠道，减少肠气干扰，用于判断结石密度（不透X线结石显影，尿酸结石不显影）；③CT平扫（必要时）：对阴性结石（尿酸结石）或复杂结石（多发、铸型）可精确测量结石体积（体积=长×宽×高×π/6），并评估肾周解剖结构。

2.实验室检查：①血常规（重点关注血小板计数及血红蛋白）、凝血功能（PT、APTT、INR）排除出血风险；②尿常规（白细胞、细菌计数）及尿培养（阳性者需根据药敏结果抗感染治疗5-7天，复查阴性后再行碎石）；③肾功能（血肌酐、尿素氮）评估肾脏排泄功能，血肌酐265μmol/L者需谨慎，必要时先行血液透析改善肾功能。

3.患者准备：①饮食管理：术前6小时禁食（避免胃内容物反流），术前2小时禁水（减少膀胱充盈对输尿管下段结石定位的干扰）；②肠道准备：术前晚口服复方聚乙二醇电解质散（1包溶于1000ml水）清洁肠道，或术前2小时灌肠1次，减少肠气及粪便对冲击波的阻挡；③心理疏导：向患者解释碎石过程（约30-60分钟）、可能的不适（腰背部酸胀感）及术后注意事项（如多饮水、血尿可能持续1-3天），缓解焦虑情绪；④签署知情同意书：重点说明并发症（肾周血肿、石街形成、感染）的风险及应对措施。

四、操作流程

1.定位：采用X线与超声双定位系统（高端设备）或单一系统定位。X线定位适用于阳性结石（含钙结石），需调整患者体位（仰卧位或俯卧位）使结石投影于冲击波焦点；超声定位适用于阴性结石（尿酸结石）或肥胖患者，通过实时超声图像引导焦点对准结石。定位完成后用记号笔在皮肤表面标记焦点位置。

2.参数设置：初始能量设置为设备最大能量的30%-40%（如电磁式设备初始电压8-10kV），频率60次/分钟（减少组织损伤），待患者适应后逐步增加能量（每次提升2-3kV），直至结石出现碎裂（超声可见结石表面毛糙或X线可见结石边缘模糊）。总冲击次数根据结石大小调整：直径≤1cm者800-1200次；1-2cm者1500-2000次；2cm者不超过2500次（避免肾