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中医临床诊断与治疗案例汇编

前言

医道之要，在于识证遣药，圆机活法。历代医家经验，多散见于医案之中，其辨证之精详，论治之巧妙，足以为后学津梁。本汇编选取数则临床实例，皆为日常诊疗中所遇，力求真实展现中医辨证论治的思维过程与实践经验。所载案例，或为常见病之变证，或为疑难杂症之转机，冀望通过对其理法方药的剖析，能对同道有所启发，于临床有所裨益。医案记录，力求客观，然病情变化多端，个人学识有限，疏漏之处，恳请斧正。

案例一：风寒束表，肺气不宣之感冒

患者基本情况与主诉

张某，男，中年。时值深秋，因外出衣着不慎，归家后即感恶寒发热，无汗，头痛身楚，鼻塞声重，流清涕，咳嗽，痰白清稀。自服解热镇痛药后，汗出热暂退，旋即复起，症状未减，遂来就诊。

四诊资料

望诊：精神略显疲惫，面色淡白，舌质淡红，苔薄白。

闻诊：语声重浊，咳嗽声闷。

问诊：恶寒明显，虽覆被亦不缓解，发热（体温未测，但自觉明显），无汗，头痛以巅顶及后项部为甚，身痛，骨节酸楚，鼻塞不通，流清涕，咳嗽，痰少质稀，口不渴，或喜热饮。

切诊：脉浮紧。

诊断

病名：感冒

证型：风寒束表，肺气不宣

治法

辛温解表，宣肺散寒

方药

荆防败毒散加减

荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、桔梗、茯苓、甘草、生姜三片、葱白三段。

方解：方中荆芥、防风辛温解表，疏散风寒，为君药。羌活、独活祛风散寒，除湿止痛，助君药解表之力，且能通痹止痛，治头身疼痛，共为臣药。柴胡辛散解肌，透邪外出；前胡降气化痰，宣肺止咳；川芎活血行气，祛风止痛，以增君药散风寒、止头痛之效；枳壳理气宽中，桔梗宣肺利咽，二药一升一降，调畅气机，助肺气宣降；茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源。生姜、葱白辛温发散，助解表散寒。甘草调和诸药，为使药。全方共奏辛温解表、宣肺散寒、祛风胜湿之效。

治疗经过与转归

患者服药一剂后，微微汗出，恶寒减轻，头痛身楚稍缓。二剂尽，发热已退，恶寒消失，唯仍有轻微咳嗽，鼻塞减轻。原方去羌活、独活之燥烈，加杏仁、浙贝母以增强宣肺止咳化痰之功，续服二剂。药后诸症悉除，精神转佳。嘱其饮食清淡，避风寒，注意休息。

按语

本案为典型的风寒感冒，时值深秋，风寒之邪外束肌表，卫阳被遏，故见恶寒发热无汗；太阳经气不利，故头痛身痛；肺合皮毛，开窍于鼻，风寒犯肺，肺气失宣，故鼻塞流涕，咳嗽痰稀。治以辛温解表，宣肺散寒，方选荆防败毒散，其药性平和，散寒而不伤正。初服得汗，邪去大半，后续调理肺卫，兼以化痰止咳，故能速愈。若见风寒感冒，误用辛凉，或过早使用寒凉药物，则易致邪郁不解，延长病程，临证当审慎。

案例二：肝胃不和，气机郁滞之胃脘痛

患者基本情况与主诉

李某，女，青年。胃脘部胀痛反复发作半年余，近一周因情志不遂而加重。痛连两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸，食欲不振，大便不畅。

四诊资料

望诊：舌质淡红，苔薄白略腻。

闻诊：嗳气频作，气味不重。

问诊：胃脘胀痛，攻窜不定，每于情绪波动后加重，得嗳气或矢气后稍舒。胁肋胀闷不舒，善太息。纳呆，嘈杂泛酸，口干口苦，大便干结，小便调。

切诊：脉弦。

诊断

病名：胃脘痛

证型：肝胃不和，气机郁滞

治法

疏肝解郁，理气和胃止痛

方药

柴胡疏肝散合左金丸加减

柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、佛手、延胡索、煅瓦楞子、黄连、吴茱萸、甘草。

方解：方中柴胡疏肝解郁，为君药。白芍养血柔肝，缓急止痛，与柴胡相配，一散一收，调和肝脾；枳壳、香附理气解郁，行气止痛，助柴胡疏肝解郁之力，共为臣药。川芎活血行气，通络止痛；陈皮、佛手理气和中，健脾化湿；延胡索行气活血，化瘀止痛；煅瓦楞子制酸止痛；黄连苦寒清热，吴茱萸辛热引经，且制黄连之苦寒，二药合用（左金丸），辛开苦降，清热制酸。甘草调和诸药，为使药。全方共奏疏肝解郁、理气和胃、止痛制酸之效。

治疗经过与转归

患者服药三剂后，胃脘胀痛明显减轻，嗳气减少，胁肋胀闷感缓解。仍有轻微嘈杂泛酸，纳食渐增。原方去川芎，加神曲、麦芽以健胃消食。继服五剂，诸症基本消失，大便通畅。嘱其调畅情志，规律饮食，忌辛辣刺激之品。随访一月，未见复发。

按语

本案患者胃脘痛与情志因素密切相关，证属肝胃不和。肝主疏泄，调畅全身气机，若情志不遂，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，则胃脘胀痛，嗳气频作。治疗当以疏肝解郁为要，兼以和胃止痛。柴胡疏肝散为疏肝理气之代表方，左金丸则针对肝胃郁热、嘈杂泛酸而设，两方合用，切中病机。同时，在治疗过程中，注重饮食调护与情志疏导，亦是取效的关键。肝胃不和之证，临床颇为常见，临证时需详辨有无化火、伤阴、血瘀等兼夹证，随证加减，方能药证相符。

案例三：心脾两虚，神失所养之不寐

患者基本情况与主诉

王某，女，中年。失眠多梦已历数年，近来因家务操劳，失眠加重，入睡困难，睡后易醒，醒后难以复寐，伴心悸健忘，神疲乏力，食欲不振，面色萎黄。

四诊资料

望诊：面色萎黄，精神倦怠，舌