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基层医疗机构慢性疾病管理流程

慢性疾病的有效管理是基层医疗机构的核心职责之一，其目标在于预防疾病进展、减少并发症、改善患者生活质量并降低医疗负担。一个科学、规范且可持续的慢病管理流程，是实现这一目标的关键。本文将从实际操作角度，阐述基层医疗机构慢性疾病管理的核心流程与要点。

一、筛查与建档：识别高危，摸清底数

慢性疾病管理的首要环节是准确识别目标人群，并为其建立规范的健康档案，这是后续一切管理措施的基础。

1.目标人群筛查

基层医疗机构应结合国家基本公共卫生服务项目要求，针对辖区内常住居民，特别是重点人群（如老年人、高血压、糖尿病等慢性病高危人群）开展定期或不定期的健康筛查。筛查可通过日常门诊接诊、健康体检、特定疾病筛查活动、社区健康讲座等多种途径进行。筛查内容应包括病史采集、体格检查（如身高、体重、腰围、血压测量）及必要的实验室检测（如血糖、血脂等）。对于筛查中发现的疑似病例，应及时进行确诊。

2.健康档案建立与更新

对确诊的慢性疾病患者，应立即为其建立统一、规范的电子或纸质健康档案。档案内容应至少包含患者基本信息、疾病诊断（包括分型、分期）、历次体格检查及实验室检查结果、治疗方案、药物过敏史、既往史、家族史、生活方式（吸烟、饮酒、饮食、运动等）、随访记录、健康教育记录等。健康档案应根据患者的随访、就诊情况及时更新，确保信息的连续性和准确性，实现动态管理。

二、评估与分类：个体化管理的前提

在筛查建档的基础上，对患者进行全面评估，明确疾病风险等级和管理需求，是制定个体化管理方案的前提。

1.全面健康评估

评估内容应涵盖疾病本身状况（如血压、血糖、血脂控制水平，并发症或合并症情况）、患者的整体健康状况、生活质量、心理状态、家庭支持系统以及自我管理能力等。通过评估，不仅要掌握疾病的“硬指标”，也要关注患者的“软实力”，即其对疾病的认知程度和自我照护能力。

2.风险分层与管理分级

根据评估结果，对患者进行风险分层（如高血压的低、中、高危，糖尿病的轻、中、重度或有无并发症），并据此确定管理级别和随访频率。一般而言，风险越高、病情越复杂、自我管理能力越弱的患者，随访频率应越高，管理干预措施应越密集。

三、干预与管理：多维度综合施策

针对评估结果，为患者制定并实施个体化的综合干预管理方案，是慢病管理的核心环节。

1.个体化治疗方案制定与调整

基层医生应根据相关疾病诊疗指南，结合患者具体情况（年龄、肝肾功能、合并症、药物耐受性、经济状况等），为患者制定安全、有效、经济、可及的药物治疗方案。强调遵医嘱服药的重要性，指导患者正确用药，并密切监测药物疗效和不良反应，根据随访结果及时调整治疗方案。

2.生活方式干预

生活方式干预是慢性疾病管理的基石，应贯穿于管理的全过程。主要包括：

*合理膳食：针对不同疾病特点（如高血压低盐、糖尿病低糖）提供个性化饮食指导，强调食物多样化、均衡营养。

*科学运动：根据患者年龄、健康状况和运动偏好，制定适宜的运动计划，指导运动强度、频率和时长。

*戒烟限酒：积极开展控烟宣传和戒烟干预，劝导患者限制饮酒或戒酒。

*心理平衡：关注患者心理状态，及时识别和疏导焦虑、抑郁等不良情绪，必要时寻求专业心理支持。

3.自我管理能力培养

赋能患者是提升慢病管理效果的关键。通过健康教育讲座、小组讨论、个体化咨询、发放宣传资料等多种形式，向患者普及疾病知识、自我监测技能（如家庭血压、血糖测量）、用药管理、并发症预防及紧急情况应对等知识。鼓励患者积极参与自身健康管理，提高其自我效能。

4.并发症筛查与预防

定期对患者进行常见并发症的筛查，如糖尿病患者的眼底检查、肾功能检查、足部检查等，高血压患者的心、脑、肾等靶器官损害评估。早期发现、早期干预，可有效延缓并发症进展，改善预后。

四、监测与随访：动态跟踪，持续改进

慢病管理是一个长期持续的过程，需要通过定期监测与随访，动态掌握患者病情变化，评估管理效果，并据此调整管理策略。

1.监测内容与频率

根据患者的疾病类型、病情严重程度和管理级别，确定监测的重点内容和频率。常规监测指标包括血压、血糖、血脂、体重等生理生化指标，以及症状变化、用药依从性、生活方式改变情况等。监测方式可包括门诊随访、家庭随访、电话随访、微信随访等多种形式。

2.随访记录与反馈

每次随访应详细记录患者的情况，包括各项监测结果、症状主诉、用药情况、生活方式改变、健康教育内容等。随访后，应及时将结果反馈给患者，肯定其进步，指出存在的问题，并共同制定下一步的管理计划。

五、转诊与协作：上下联动，全程守护

基层医疗机构在慢病管理中并非孤立作战，需要建立与上级医院的有效联动机制，确保患者得到及时、适宜的分级诊疗服务。

1.转诊指征与流程

明确转诊标准，对于基层医疗机构难以处理的