心电图检查与分析：正常心电图特征及窦性心律判定.pdfVIP

图1

男，28岁，招工体检。既往无任何史。体格检查和检查无异常发现。

■图形识别

这是一份正常心电图，P波规律出现，频率62～68次/分；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波直立，aVR

导联P波倒置，P波时限80ms，PR间期180ms；QRS间期90ms，电轴不偏，V1～V6导联R

波振幅进行性增高，S波逐渐降低；肢体导联ST段位于等电位线上，胸导联V2～V4导联上抬

0.10～0.30mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6导联T波直立，振幅＞1/10R波振幅，aVL、aVR

导联T波倒置；Q-T间期380ms，V2～V5导联可见直立U波，振幅0.2～0.3mV。

■心电诊断

窦性心律，正常心电图

■特别提醒

窦性心律的判别条件有：

恒定的窦性P波：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置；

P波频率：60～100次/分；

P波节律：P-P间期差别≤120ms。

只要存在窦性P波，就能肯定存在窦性心律。窦性心律的判别与QRS波无关，但是否为正常的

窦性心律，则需要结合QRS波进行判断，需进一步分析PR间期、QRS波形态、P波和QRS波

的关系等。

星号标记的第三个心搏T波在Ⅱ、aVF导联异常宽大，这是录图干扰所致。

部分导联P波顶端有切迹，但峰峰间距＜40ms，P波间期正常，应视为正常，不考虑间歇性房

间传导阻滞。正常心电图存在很多变异，比如Ⅲ导联T波浅倒，胸前导联T波高大、电轴轻度

左偏、P波切迹等，应结合临床详细考虑。

■背景知识

作为公认的衡量，正常心律都来自于窦房结，所以称为窦性心律。

胚胎发育时哺乳动物原始窦房结于窦静脉和右上主静脉交界区。右上主静脉最终发育成上腔

静脉，因此，从胚胎发育时开始，上腔静脉和窦房结的解剖位置关系就保持相对恒定。

1907年，英国解剖学和生理学家keith和Flack首次发现了窦房结，因此国外文献中又把窦房结

称之为keith结、keith－Flack结。大体解剖上，人窦房结因与周围组织边界不清而难以识别。

窦房结位于上腔静脉和右心房交界处下的界沟内，长约2cm，宽约0.5cm，最初几毫米严格位

于上腔静脉和右心房交界处，而后位于腔静脉窦和右心房侧壁交界处。腔静脉窦是右房平滑的中

间部分，由于缺乏小梁而容易辨识。窦房结与心内膜之间有一层心房肌，因此并不占据全部心房

肌厚度。在人类心脏，55％的中窦房结由右冠状动脉动脉分支供血，45％由左回旋支供血，

无论那侧，窦房结动脉都是最大的心房动脉，而且是右冠状动脉或左回旋动脉阻塞后重要的

侧枝动脉。从右冠状动脉的窦房结动脉，向上走行，在Bachmann束层面分为两支（在此

之前罕有分支）——一支穿行进入Bachmann束，另一支继续向上走行直至窦房结中部。从左回

旋支近端发出的窦房结动脉，在左心房底部向上走行进入Bachmann束，然后继续向右走行直

至窦房结。在窦房结内，窦房结动脉大多位于窦房结，发出少许营养细枝，在通过整个窦房

结时直径几乎无改变。窦房结动脉的解剖形态提示除了营养支持作用外，还可能与窦房结冲动形

成和或同步化有关。有人甚至认为人类窦房结这种结构仿似动脉巨大的外膜”。窦房结无大

静脉，但从邻近右房内膜出的小静脉汇入右房腔，即组成典型的心最小静脉。微小的淋巴管

汇入一支心最小静脉或直接流入右心房。既往认为90％的窦房结由一条动脉供血，的

研究认为窦房结动脉可来自6条不同的动脉分支，54％的窦房结有两条以上供血动脉，丰富的

侧枝循环可以解释为何罕见窦房结梗死。

图1－1：窦房结的解剖位置

人类窦房

结富含迷走神经和交感神经纤维。这些自主神经纤维主要来自右迷走神经和右星状神经节。窦房

结周围分布有大量的神经节，结内罕见，至少人类窦房结如此，这些神经节几乎都是迷走性的。

人类窦房结相关神经主要分布于其上边界，特别是腔静脉窦处。房间隔顶部存在一定数量的神经

和神经节。界嵴和右房游离壁也发现神经分布，但罕见神经节（见图1-2）。

图1－2：窦房结的神经网络