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护理质量监督记录管理规范

第一章总则

第一条目的与依据

为规范护理质量监督记录的管理，客观、真实、准确地反映护理质量状况，及时发现并改进护理工作中存在的问题，保障患者安全，提升护理服务水平，依据相关医疗卫生法律法规及护理质量管理标准，特制定本规范。

第二条适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构内所有与护理质量监督活动相关的记录管理工作。从事护理管理、护理质量监督及临床护理工作的人员均应遵守本规范。

第三条基本原则

护理质量监督记录管理应遵循真实性、及时性、准确性、完整性、规范性及保密性原则。

第二章组织管理与职责分工

第四条组织领导

医疗机构护理质量管理委员会负责统筹协调护理质量监督记录管理工作，审议相关制度、标准及改进措施。护理部为日常管理部门，负责具体组织实施、指导、监督与考核。

第五条职责分工

1.护理部：负责制定和完善护理质量监督记录的相关制度与标准；组织开展护理质量监督记录管理的培训与指导；对各科室护理质量监督记录的规范性、完整性进行定期与不定期检查；汇总、分析全院护理质量监督记录信息，为质量改进提供依据。

2.科室护士长：作为本科室护理质量监督记录管理的第一责任人，负责组织本科室护理人员学习并执行本规范；指导、督促护士准确、及时完成护理质量监督记录；定期检查本科室记录情况，确保记录质量；对本科室的监督记录进行初步汇总、分析，并落实整改措施。

3.各级护理人员：严格按照本规范要求，认真执行护理质量监督职责，客观、及时、准确地完成相关记录；积极参与记录的分析与反馈，主动改进护理工作。

第三章记录内容与要求

第六条记录内容

护理质量监督记录应至少包含以下核心要素：

1.监督对象：明确被监督的护理单元、护理人员或具体护理行为。

2.监督时间：精确到具体日期和时段。

3.监督项目：根据护理质量控制标准设定，如基础护理、专科护理、护理文书、院感控制、急救物品管理、患者安全目标落实情况等。

4.监督方法：现场查看、查阅资料、询问患者/家属、模拟演练等。

5.存在问题/亮点：客观描述监督过程中发现的具体问题或值得肯定的亮点。问题描述应具体、明确，避免含糊不清；亮点应突出，具有推广价值。

6.评价依据：指出判断问题或亮点所依据的规章制度、操作流程或质量标准。

7.监督人：记录监督者姓名及职称/职务。

8.处理意见/改进建议：针对发现的问题，提出初步的处理意见或具体、可行的改进建议。

9.整改情况与效果追踪：记录被监督对象针对问题所采取的整改措施、完成时限及整改后的效果评价。

第七条记录要求

1.真实性：记录必须反映客观事实，不得虚构、篡改或隐瞒。

2.及时性：监督活动结束后应立即或在规定时限内完成记录，避免遗忘或信息失真。

3.准确性：用词规范、术语准确，数据（若有）无误，逻辑清晰。

4.完整性：各项要素应填写齐全，避免缺项、漏项。

5.规范性：使用规定的记录表格（若有），书写工整（手写时），字迹清晰，无涂改。如确需修改，应在修改处签名并注明修改日期。电子版记录应符合电子文档管理规范。

第四章记录的管理流程

第八条记录形成

护理质量监督记录可采用纸质或电子化形式。电子化记录应确保系统稳定、操作便捷、数据安全，并具备可追溯性。

第九条记录保管

1.纸质记录应指定专人负责，存放于专用文件夹或柜中，保持清洁、干燥、安全，防止丢失、损坏或泄露。

2.电子记录应建立严格的权限管理，定期备份，防止数据丢失或被非法访问、篡改。

第十条记录保存期限

护理质量监督记录的保存期限应符合相关法规要求，一般不少于三年。重要或有争议的记录应适当延长保存期限。

第十一条记录查阅与复制

1.因工作需要查阅护理质量监督记录时，需经相关负责人批准，并履行登记手续。

2.查阅者应爱护记录，不得涂改、勾画、抽取、撤换或损毁。

3.确需复制记录的，须经护理部负责人批准，并由保管部门负责复制，复制件应加盖证明章。

4.记录内容涉及患者隐私或医疗秘密的，查阅和复制应严格遵守保密规定。

第十二条记录销毁

超过保存期限的记录，由护理部会同档案管理部门进行鉴定，对无继续保存价值的，经批准后按规定程序进行销毁，并做好销毁记录。

第五章质量控制与持续改进

第十三条记录质量监督

护理部及科室应定期对护理质量监督记录的质量进行检查与评价，将记录质量纳入护理质量管理考核体系。

第十四条数据分析与应用

护理部应定期对全院护理质量监督记录进行汇总、分类、统计与分析，找出护理质量薄弱环节，为制定质量改进计划提供数据支持，并将分析结果及时反馈给相关科室和人员。

第十五条持续改进

针对监督记录反映的问题，相关科室应及时组织讨论，分析原因，制定并落实改进措施。护理部负责对改