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2025年骨折术后内固定取出临床路径

2025年骨折术后内固定取出临床路径适用于各类骨折经内固定治疗后达到临床愈合标准、需择期取出内固定装置的患者，涵盖四肢长骨、关节周围、脊柱等常见部位，需排除骨折未愈合、感染活动期、严重骨质疏松及内固定取出困难等禁忌证。患者入院后首先进行全面评估，详细采集病史包括骨折类型、手术时间、内固定材料（如钛合金或不锈钢）、术后康复过程、有无过敏史及基础疾病（如糖尿病、高血压、冠心病、骨质疏松症等），同时记录患者主诉，如局部是否存在疼痛、酸胀、活动受限或内固定物刺激皮肤等症状。体格检查重点关注手术部位有无压痛、叩击痛，皮肤是否完整、有无瘢痕增生或窦道，肢体周径与健侧对比排除肿胀，关节活动度需测量主动及被动活动范围，同时评估神经血管功能，如四肢末端感觉、肌力、毛细血管充盈时间及脉搏情况。辅助检查方面，常规行手术部位正侧位X线片，必要时加拍斜位或应力位片，明确骨折线是否消失、骨痂形态（连续性骨痂或桥接骨痂）、内固定物位置及有无松动断裂，对于复杂部位（如髋臼、骨盆、脊柱）或内固定物被骨痂包裹者，需行CT三维重建，清晰显示内固定螺钉、钢板的空间位置及与周围骨质的关系，避免术中定位困难。实验室检查包括血常规（血红蛋白≥100g/L、血小板≥100×10?/L）、凝血功能（PT、INR、APTT在正常范围，服用抗凝药物者需术前5-7天停用华法林，改用低分子肝素桥接至术前24小时）、肝肾功能（ALT、AST≤1.5倍正常上限，肌酐清除率≥60ml/min）、空腹血糖（糖尿病患者控制在8mmol/L以下，非糖尿病患者7.0mmol/L）、感染标志物（CRP5mg/L、PCT0.5ng/ml，排除隐性感染），老年患者或有心肺基础疾病者需加做心电图（排除严重心律失常、心肌缺血）、心脏超声（EF值≥50%）及肺功能检查（FEV1/FVC≥70%），ASA分级Ⅲ级及以上者需麻醉科、心内科多学科会诊优化全身状况。

术前准备阶段需进行多维度管理，基础疾病控制方面，高血压患者术前血压应控制在140/90mmHg以下，使用β受体阻滞剂者需持续服用至术晨；糖尿病患者采用胰岛素泵或皮下注射胰岛素控制血糖，术前3天监测空腹及三餐后2小时血糖；骨质疏松患者需术前3个月开始补充钙剂（元素钙1000mg/d）及维生素D（800IU/d），必要时使用双膦酸盐类药物提升骨密度。术前教育需采用多媒体形式向患者及家属演示手术流程，重点说明内固定取出的必要性（如金属疲劳风险、电解反应、妨碍影像学检查等）、潜在风险（如螺钉滑丝、再骨折、神经损伤发生率约0.5%-2%）及术后康复计划，使用VAS评分量表评估患者焦虑程度，焦虑评分≥7分者需进行心理干预。皮肤准备采用“术前一日清洁+术晨消毒”方案，使用含氯己定的沐浴液清洁手术部位，避免传统剃毛，确需备皮时采用一次性脱毛器，术前1小时用碘伏原液对手术野皮肤进行两次消毒，范围超过切口15cm，并用无菌巾单建立三层防护（内层无菌手术巾、中层手术单、外层防水铺单）。术前用药方面，非甾体抗炎药（如塞来昔布200mg）于术前1小时口服实施超前镇痛，合并慢性疼痛者可联合加巴喷丁300mg；预防用抗生素选择一代头孢菌素（头孢唑林2g或头孢硫脒2g），于切开皮肤前30分钟静脉滴注，手术时间超过3小时或失血量1500ml时追加一剂，对头孢过敏者改用克林霉素0.6g。特殊准备包括术前标记手术部位（使用不透X线的皮肤标记笔，双肢体手术需分别标记左右），上肢手术备止血带（压力设定为收缩压+50mmHg，单次使用不超过60分钟），下肢手术备止血带（压力设定为收缩压+100mmHg，单次使用不超过90分钟），脊柱手术需准备术中神经电生理监测（SEP、MEP）设备。

手术实施过程需遵循精准操作原则，麻醉方式选择根据手术部位及患者状况个体化决定：上肢手术（如桡骨、尺骨）首选臂丛神经阻滞（肌间沟或腋路，0.375%罗哌卡因20-30ml），合并颈椎病或凝血功能异常者采用全身麻醉；下肢手术（如股骨、胫骨）采用椎管内麻醉（腰硬联合阻滞，0.5%布比卡因15-20mg+芬太尼25μg），老年患者或脊柱畸形者改用全身麻醉；脊柱手术常规采用全身麻醉复合控制性降压（平均动脉压维持在60-70mmHg）。手术体位摆放需兼顾术野暴露与患者安全：肱骨手术取仰卧位，患肢外展90°置于手术台旁支架，肘部垫软枕避免尺神经受压；股骨手术取仰卧位，患侧臀部垫高15°，使用下肢牵引架维持旋转中立位；脊柱手术根据节段选择俯卧位（腰椎）或仰卧位（颈椎前路），胸腹部悬空避免腹腔受压影响静脉回流。消毒铺巾后，沿原手术瘢痕切开皮肤，刀刃与皮肤垂直，避免斜切导致皮缘坏死，皮下组织采用电刀止血（功率设置30-40W），锐性分离深筋膜，注意保护皮下神经分支（如肱骨近端手术需保护腋神经，胫骨远