医院内科自查整改工作流程.docxVIP

医院内科自查整改工作流程

一、引言

为持续提升医疗服务质量，保障医疗安全，规范医疗行为，促进科室健康可持续发展，医院内科必须定期开展自查整改工作。自查整改是科室自我完善、自我提升的内在要求，也是主动发现问题、解决问题，防范医疗风险的关键环节。本流程旨在为内科系统、规范地开展自查整改工作提供指引，确保各项工作落到实处，取得实效。

二、自查准备与启动

（一）成立自查小组

科室主任担任组长，护士长、医疗骨干、质控员及相关亚专业组长为核心成员，明确各成员职责分工，确保自查工作覆盖全面、责任到人。

（二）制定自查方案

结合医院年度工作重点、上级部门检查要求、科室日常运行情况及既往存在问题，制定详细的自查方案。方案应明确自查目的、范围、内容、方法、时间节点及预期目标。

（三）明确自查周期

根据科室实际情况，设定定期自查（如每月、每季度、每半年）与不定期抽查相结合的方式。针对重点环节、高风险项目，可增加自查频次。

（四）组织学习培训

在自查工作启动前，组织小组成员及科室全体人员学习相关的法律法规、规章制度、诊疗指南及医院各项管理规定，统一思想，提高认识，明确自查标准。

三、自查范围与内容

自查内容应全面覆盖科室医疗工作的各个方面，重点关注以下领域：

（一）医疗质量与安全核心制度执行情况

包括但不限于三级查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、首诊负责制、交接班、查对、病历书写与管理等制度的落实情况。

（二）诊疗规范与临床路径管理

检查常见病、多发病诊疗方案的规范性，临床路径的入组率、完成率及变异率控制情况，新技术、新项目的准入与应用管理。

（三）合理用药与处方管理

重点检查抗菌药物、麻醉药品、精神药品、激素类药物的合理使用情况，处方规范性，用药指征、剂量、疗程及药物相互作用评估等。

（四）院感防控与职业暴露管理

手卫生依从性，消毒隔离制度执行，医疗废物分类与处理，职业暴露的预防、报告与处置流程。

（五）护理质量管理

护理核心制度执行，护理文书书写，基础护理与专科护理落实，患者安全目标（如防跌倒、防压疮、防误吸等）的实施情况。

（六）医疗设备与耗材管理

医疗设备的日常维护、保养、校准及安全使用，耗材的准入、储存、使用登记与质量追溯。

（七）科室运营与管理

科室排班合理性，人员资质与授权管理，医疗纠纷与不良事件的上报、分析及改进措施落实，科室学习与业务培训记录。

（八）患者服务与医患沟通

患者投诉处理机制，医患沟通技巧与效果，患者隐私保护，就医环境与便民措施。

四、自查实施与问题梳理

（一）多种形式结合开展自查

1.资料查阅：随机抽取运行病历、归档病历、处方、检查申请单、护理记录、会议记录等进行检查。

2.现场查看：对科室诊疗区域、治疗室、换药室、库房等进行实地检查，观察医护人员操作规范。

3.人员访谈：与医护人员、实习进修人员及患者进行个别或集体访谈，了解实际情况和潜在问题。

4.数据分析：对科室的质量指标数据（如平均住院日、床位周转率、药占比、院感发生率等）进行分析，寻找薄弱环节。

（二）问题记录与汇总

对自查过程中发现的问题，应详细记录其表现形式、发生环节、涉及人员及具体事例，避免笼统描述。自查结束后，由自查小组对所有问题进行分类、汇总、梳理，形成初步的问题清单。

五、问题分析与原因剖析

（一）召开问题分析会

自查小组组织召开专题会议，对梳理出的问题进行逐一讨论。不仅要指出问题现象，更要深入剖析问题产生的根本原因。

（二）原因分类

从多个维度分析原因，如：

1.制度层面：制度缺失、不完善或可操作性不强。

2.流程层面：流程设计不合理，存在瓶颈或漏洞。

3.人员层面：思想认识不到位、业务能力不足、责任心不强、培训未落实。

4.资源层面：设备设施不足或老化、人力资源配置不合理。

5.管理层面：监督不到位、考核机制不健全、奖惩不分明。

六、整改方案制定与审批

（一）制定整改措施

针对每个问题及其根本原因，制定具体、可操作、可衡量、有时限的整改措施。明确整改责任人、整改步骤和预期目标。整改措施应具有针对性，能够切实解决问题。

（二）形成整改方案

将所有问题及对应的整改措施整理汇总，形成正式的科室自查整改方案，方案应条理清晰，责任明确。

（三）方案审批与备案

整改方案经科室自查小组讨论通过后，报科室主任审核，并按规定上报医院相关职能部门（如医务科、质控科）备案。

七、整改措施落实与过程监控

（一）明确整改时限与责任人

将整改任务分解到具体责任人，设定明确的完成时限，确保人人有责，事事有回音。

（二）组织实施整改

责任人按照整改方案积极组织落实各项整改措施，科室主任及自查小组定期检查整改进度。对于复杂问题，可组织专题攻关。

（三）建立整改台账

对整改进展情况进行动态记录，建立整改台账，详细记录问题、措施、责任人、完