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2025年度医疗质量检查自查汇报材料

前言

为全面贯彻落实国家及地方关于加强医疗质量管理、保障医疗安全的各项工作要求，持续提升我院医疗服务水平与核心竞争力，根据上级主管部门年度工作部署，我院于近期组织开展了2025年度医疗质量全面自查工作。本次自查以患者为中心，以质量安全为核心，以问题为导向，旨在通过系统梳理与深入剖析，总结经验、发现不足、明确方向，为后续医疗质量持续改进奠定坚实基础。现将自查情况汇报如下。

一、自查工作组织与实施情况

（一）高度重视，精心组织

院领导班子对此次自查工作给予高度重视，将其列为年度重点工作之一。成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医务、质控、护理、院感、药学、检验、影像、后勤及各临床科室主任为成员的自查工作领导小组，全面负责自查工作的组织领导和统筹协调。

（二）制定方案，明确职责

结合我院实际，制定了详实的《2025年度医疗质量自查工作方案》，明确了自查范围、内容、方法、步骤及时间节点。将自查任务分解到各相关科室及责任人，确保责任落实到人，层层有人抓，事事有人管。自查内容涵盖医疗核心制度落实、医疗安全（不良）事件上报与处置、合理用药、院感防控、医疗技术临床应用管理、患者安全目标达成、护理质量、医技科室质量控制、重点部门（如手术室、ICU、急诊科等）管理以及医患沟通等多个方面。

（三）全面排查，务求实效

本次自查采取科室自查与院级抽查相结合、查阅资料与现场核查相结合、数据分析与人员访谈相结合的方式进行。各科室首先对照标准进行全面、深入的自我排查，认真梳理存在的问题与薄弱环节，并形成科室自查报告。在此基础上，院自查工作领导小组组织相关职能科室对重点部门、关键环节进行了重点抽查与督导，确保自查工作不走过场，取得实效。

二、自查发现的主要成绩与亮点

通过本次自查，我们欣喜地看到，在过去的一年中，我院在医疗质量与安全管理方面取得了一定的进步，呈现出以下几个方面的成绩与亮点：

（一）医疗核心制度执行力持续增强

各科室对《医疗质量管理办法》及十八项核心制度的学习与落实力度有所加大。尤其是在三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查、危急值报告等关键制度的执行上，规范性得到提升。通过常态化的督导检查与绩效考核挂钩，医务人员的制度意识和执行自觉性进一步增强。

（二）医疗安全（不良）事件管理体系日趋完善

我院已建立起较为完善的医疗安全（不良）事件主动上报、分析、反馈及持续改进机制。报告数量较去年有所增加，报告的及时性和完整性得到改善，体现了医务人员安全意识的提升和对隐患的重视。通过对不良事件的根本原因分析（RCA），有效识别了系统漏洞，并采取了针对性改进措施，一定程度上降低了同类事件的发生率。

（三）合理用药管理水平稳步提升

通过加强处方点评、开展临床药师查房与会诊、举办合理用药培训等多种举措，我院抗菌药物临床应用指标持续优化，用药指征把握更趋严格，药物不良反应监测与报告工作得到加强。在国家及省级抗菌药物临床应用专项整治活动中取得较好成绩。

（四）院感防控工作扎实有效

严格执行院感管理各项规章制度，加强对重点部门（手术室、ICU、新生儿科等）和重点环节（手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）的监测与控制。手卫生依从性较前有明显提高，多重耐药菌感染的监测与干预措施落实到位，全年未发生重大院感暴发事件。

（五）患者服务体验持续改善

通过优化就医流程、改善就医环境、加强医患沟通培训、畅通投诉渠道等方式，患者满意度稳步提升。在提升门诊服务效率、缩短平均住院日、加强出院患者随访等方面采取了积极措施，并取得了一定成效。

三、自查发现的主要问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，我院医疗质量管理工作仍存在一些不容忽视的问题和薄弱环节，主要表现在：

（一）部分核心制度落实仍有差距

尽管核心制度执行有所加强，但在个别科室、个别环节仍存在打折扣现象。例如，少数病例的三级查房记录不够规范、讨论不够深入；个别手术科室术前讨论的广度和深度有待加强；交接班制度在夜班、节假日等薄弱时段执行不够严格。

（二）医疗技术临床应用管理有待规范

对于新技术、新项目的准入、授权、过程监管及疗效评估等环节的管理，尚需进一步细化和规范。部分医务人员对医疗技术临床应用管理办法的理解和执行不到位，存在超范围执业或未经授权开展技术操作的风险隐患。

（三）医疗质量安全持续改进机制的深度和广度不足

虽然开展了不良事件上报和分析，但部分科室对事件的根本原因分析不够深入，改进措施的针对性和有效性有待提高，未能形成有效的PDCA循环。质量管理工具的应用不够普及，数据分析能力有待加强，质量改进多停留在表面，未能触及深层次的系统问题。

（四）医务人员人文素养与沟通能力需进一步提升

部分医务人员在服务过程中，人文关怀意识不强，与患者及家属的沟通技巧有