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糖尿病周围神经病变诊疗指南

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，以远端对称性多发性神经病变为主要表现，可累及感觉、运动及自主神经，严重影响患者生活质量并增加致残风险。以下从临床表现、诊断标准、评估方法、治疗原则及具体措施、随访管理等方面进行系统阐述。

一、临床表现

DPN起病隐匿，进展缓慢，症状多呈对称性、远端向近端发展的特点。

感觉神经受累：早期以感觉异常为主，常见肢体远端（尤其下肢）麻木、刺痛、烧灼感或蚁行感，夜间症状加重；随病情进展可出现痛觉过敏（轻触即引发剧烈疼痛）或感觉减退（对温度、疼痛、振动觉反应迟钝），严重者出现“手套-袜套样”感觉缺失。

运动神经受累：多表现为肢体远端肌力减弱，以胫前肌、腓骨肌等小腿肌群常见，可出现垂足、行走困难；长期失神经支配可导致肌肉萎缩（如足部小肌肉萎缩致爪形趾）。

自主神经受累：可累及多系统：（1）心血管系统：直立性低血压（由卧位变立位时收缩压下降≥20mmHg或舒张压≥10mmHg）、静息时心率增快（90次/分）或固定心率（心率变异性降低）；（2）消化系统：胃轻瘫（早饱、腹胀、恶心呕吐）、腹泻（夜间或餐后为主）与便秘交替；（3）泌尿系统：膀胱逼尿肌功能障碍（尿潴留、残余尿量增加）、尿失禁；（4）其他：汗腺功能异常（下肢无汗、上半身代偿性多汗）、性功能障碍（男性勃起功能障碍、女性性快感缺失）。

二、诊断标准

DPN的诊断需结合糖尿病病史、临床症状、体征及客观检查，同时排除其他原因导致的周围神经病变（如酒精中毒、药物性神经损伤、自身免疫性神经病、遗传性神经病变等）。具体标准如下：

1.糖尿病确诊：符合WHO糖尿病诊断标准（空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L）。

2.周围神经病变症状或体征：

-症状：肢体远端麻木、疼痛、感觉异常（至少1项）；

-体征：踝反射减弱或消失（下肢）、振动觉减退（128Hz音叉检测内踝处）、针刺觉减退（棉签或针轻刺足背/足底）。

3.神经电生理检查异常（至少1项）：

-运动神经传导速度（MCV）减慢（下肢神经MCV40m/s）；

-感觉神经传导速度（SCV）减慢（下肢神经SCV40m/s）；

-复合肌肉动作电位（CMAP）波幅降低（下肢神经CMAP5mV）；

-感觉神经动作电位（SNAP）波幅降低或消失（下肢神经SNAP5μV）。

4.排除其他神经病变：通过病史（如无长期饮酒、化疗药物使用史）、实验室检查（维生素B12、甲状腺功能、自身抗体、肌酶等）及神经活检（必要时）排除其他病因。

三、评估方法

1.临床症状评估

采用标准化量表量化症状严重程度，常用工具包括：

-密歇根神经病变筛查量表（MNSI）：包含15项症状评分（如麻木、疼痛、烧灼感）及5项体征检查（踝反射、振动觉、针刺觉等），总分≤2分提示无神经病变，2分需进一步检查。

-神经病变总症状评分（TSS）：评估疼痛、麻木、感觉异常的频率和强度，总分0-12分，分值越高症状越重。

2.神经电生理检查

为DPN诊断的金标准，推荐检测双侧胫神经、腓总神经（运动神经）及腓肠神经、正中神经（感觉神经）的传导速度及波幅。糖尿病患者应至少每2年进行1次神经电生理筛查，合并周围血管病变或足部溃疡者需每年检查。

3.定量感觉测试（QST）

通过仪器定量评估温度觉（冷觉阈值、温觉阈值）及振动觉阈值（VPT），VPT≥25V提示严重感觉神经损伤，为足部溃疡高危因素。

4.自主神经功能评估

-心血管自主神经功能：检测心率变异性（HRV）、Valsalva比值（深吸气后屏气时心率最大值/呼气时心率最小值，正常1.21）、直立性血压变化（立位3分钟内收缩压下降≥20mmHg）；

-胃肠功能：胃排空试验（核素标记餐或超声检测胃排空时间）、24小时粪便次数记录；

-膀胱功能：超声检测残余尿量（残余尿量100ml提示膀胱逼尿肌功能障碍）。

四、治疗原则与具体措施

DPN治疗需遵循“早期干预、综合管理、个体化治疗”原则，重点包括控制血糖等危险因素、修复神经损伤、改善微循环、缓解症状及防治并发症。

（一）病因治疗

1.严格控制血糖

血糖持续升高是DPN发生发展的核心因素，需根据患者年龄、病程、并发症等制定个体化目标：

-年轻、病程短、无严重并发症者：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L，HbA1c7.0%；

-老年（75岁）、病程长、合并心脑血管疾病者：HbA1c可放宽至7.5-8.0%，避免