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2026-01-19 发布于北京
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2026/01/11

医疗保险基金管理情况分析

汇报人：WPS

CONTENTS

基金管理现状

存在的问题

影响因素

改进措施

基金管理现状

基金规模与收支

基金累计结余规模

截至2023年底，全国基本医疗保险基金累计结余达4.2万亿元，其中职工医保结余2.8万亿元，城乡居民医保结余1.4万亿元。

基金年度收支情况

2023年全国医保基金总收入3.8万亿元，总支出3.3万亿元，当年结余5000亿元，收支保持平衡且略有盈余。

管理模式与架构

分级管理模式

我国医保基金实行国家、省、市三级管理，如广东省建立省级统筹调剂金，2023年调剂规模达120亿元，平衡区域基金差异。

经办机构架构

以市级医保中心为核心，下设区县经办机构，如成都市医保事务中心设15个科室，负责基金征缴、支付等全流程管理。

智能监管系统应用

多地引入AI监管平台，如杭州市“智慧医保”系统，2023年通过大数据分析拦截违规支付1.2亿元，提升管理效率。

存在的问题

基金收支平衡问题

人口老龄化加剧基金支出压力

2022年某省65岁以上参保人数占比达18.7%，医疗费用支出同比增长12.3%，养老金发放压力显著增大。

医疗费用增长过快超出基金承受能力

某三甲医院2023年住院次均费用较2019年上涨38.5%，远超基金年均8.2%的筹资增长率，收支缺口逐年扩大。

监管机制漏洞

异地就医监管滞后

部分地区因信息系统未联网，出现“假住院、真骗保”案例，如2023年某省查处的跨省伪造病历套取医保基金案。

智能监控技术应用不足

当前医保智能审核系统对隐蔽性骗保行为识别率低，如2022年某市发现的“分解住院”违规行为，事后才通过人工核查发现。

基层监管力量薄弱

部分县区医保局仅1-2名专职监管人员，难以覆盖数百家定点医药机构，导致2023年某县出现诊所串换药品骗保达半年才被发现。

信息化建设不足

数据孤岛现象突出

部分地区医保、民政、卫健部门系统未联通，如某省2023年审计发现，省内13个地市医保数据与医院HIS系统对接率不足60%。

智能监控技术滞后

某市医保基金2022年因人工审核漏洞导致违规支付超3000万元，智能审核系统仅覆盖20%的医疗服务项目。

信息化建设不足

基层系统运维薄弱

西部某县乡镇卫生院医保结算系统年均故障15次以上，单次故障修复平均耗时8小时，影响参保人实时报销。

数据安全防护不足

2023年某省医保局发生数据泄露事件，超10万条参保人就诊记录被非法获取，因未部署数据脱敏和访问审计系统。

违规使用现象

基金累计结余规模

截至2023年底，全国基本医疗保险基金累计结余4.2万亿元，其中职工医保统筹基金结余2.1万亿元，城乡居民医保基金结余1.3万亿元。

基金年度收支情况

2023年全国基本医疗保险基金总收入3.8万亿元，总支出3.2万亿元，当年结余0.6万亿元，收支保持总体平衡。

影响因素

政策环境影响

人口老龄化加剧基金支出压力

2023年某省65岁以上参保人员医疗费用占比达38%，较2018年增长12个百分点，养老金支出增速高于缴费收入增速5%。

医疗费用不合理增长推高基金支出

某三甲医院2022年过度检查项目占比15%，单病种平均费用较国家指导价高出22%，导致基金年多支出超3000万元。

人口结构变化

异地就医监管滞后

部分地区因信息系统未互通，出现如2023年某省参保人在异地虚构门诊票据套取基金12万元的案例。

智能监控预警不足

当前AI审核系统对隐蔽性违规识别率低，2022年某三甲医院通过分解住院套保37万元未被及时发现。

基层监管力量薄弱

西部某县医保局仅3名专职监管人员，需覆盖全县87家定点医药机构，年均巡查仅1-2次/机构。

医疗费用增长

数据共享机制缺失

部分省市医保系统存在数据壁垒，如2023年某省市级平台与县级平台数据互通率不足40%，导致异地就医结算延迟。

智能监控技术滞后

某省会城市医保基金监管仍依赖人工审核，2022年因智能监控系统未覆盖，出现37起违规刷卡套现案例。

系统安全防护薄弱

2023年东部某省医保系统遭网络攻击，导致12万条参保人员信息泄露，暴露出数据加密技术应用不足。

改进措施

优化收支管理策略

分级管理模式

我国实行国家、省、市三级医保基金管理模式，如广东省由省医保局统筹，各地市负责具体经办，2023年省级调剂金规模达120亿元。

经办机构设置

多数地区设立独立医保中心，如北京市医保中心下设16个区级经办机构，负责基金征缴、支付等日常管理，2023年经办服务量超8000万人次。

信息化管理架构

依托国家医保信息平台，构建“国家-省-市”三级平

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