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2026/01/09医疗保险与支付体系改革汇报人：WPS

CONTENTS目录01改革背景02改革目标03改革具体模式04改革面临挑战05改革影响06改革发展趋势

改革背景01

医疗费用增长压力人口老龄化加剧医疗需求2023年我国65岁及以上人口占比达14.9%，老年慢性病患者人均年医疗支出超1.2万元，推高医保基金支付压力。高价创新药械临床应用普及某款PD-1抑制剂年治疗费用超10万元，2022年全国创新药医保支出同比增长35%，部分地区基金面临穿底风险。医疗服务价格结构性失衡某三甲医院CT检查费用较2015年上涨40%，而诊查费仅提高15%，技术劳务性收费偏低导致过度检查现象。

现有支付体系弊端按项目付费易导致过度医疗部分医院为增收，对患者过度开具检查项目，如某三甲医院2022年数据显示，门诊患者平均检查费用同比增长18%。支付标准与医疗成本脱节基层医疗机构开展慢性病管理时，因医保支付标准低，某县社区卫生服务中心2023年该项服务亏损率达23%。

改革目标02

控制医疗费用推行按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家医保局在30个城市试点DRG付费，某三甲医院2023年住院次均费用同比下降8.2%，耗材使用更规范。开展药品和医用耗材集中带量采购第七批国采药品平均降价48%，某心脏支架从1.3万元降至700元左右，每年为患者节省费用超100亿元。建立医疗服务价格动态调整机制2024年北京调整53项医疗服务价格，如CT检查降价15%，中医针灸治疗价格上调20%，优化费用结构。

提高保障水平01扩大医保覆盖范围2023年国家医保局将17种抗癌药纳入医保目录，惠及超300万癌症患者，大幅降低用药负担。02提高门诊报销比例北京市2024年起将门诊报销比例从50%提高至60%，年报销限额提升至5000元，方便慢性病患者就医。

提高保障水平完善大病保险制度江苏省大病保险最高支付限额提高到40万元，对困难群体实行倾斜支付，报销比例达75%。增加医保目录药品种类2023年医保目录新增61种药品，涵盖慢性病、罕见病等领域，如治疗脊髓性肌萎缩症的诺西那生钠注射液。

改革具体模式03

按病种付费模式定义与核心机制按病种付费是将疾病分类打包定价，如北京DRG付费改革中，急性阑尾炎手术费统一为1.2万元，覆盖诊疗全流程。实施成效案例山东青岛推行按病种付费后，2022年平均住院日缩短至6.8天，医疗费用同比下降9.3%，患者自付比例降低。挑战与优化方向部分医院存在高编高套风险，如将轻症归入高付费病种，需建立智能审核系统，如浙江智慧医保平台实时监控。

按人头付费模式按项目付费易引发过度医疗某三甲医院2022年数据显示，按项目付费下门诊患者检查费用同比增18%，部分科室CT检查率超60%，加重医保基金负担。支付标准与医疗成本脱节2023年基层医疗机构调研显示，常见病诊疗项目医保支付价低于实际成本15%-20%，导致部分医院推诿轻症患者。

总额预付模式定义与核心特征按病种付费是将疾病按诊断分组定价，如DRG/DIP，北京301医院2023年实施后，平均住院日缩短1.2天。典型实践案例浙江杭州自2021年推行DRG付费，覆盖117家医院，2022年医疗费用增长率降至6.8%。实施成效与挑战山东青岛DRG付费改革后，2023年次均住院费用下降5.3%，但部分医院存在高编高套风险。

混合支付模式人口老龄化加剧医疗支出2023年我国65岁及以上人口占比达14.9%，老年慢性病治疗需求激增，某三甲医院老年科年诊疗量同比增长22%。医疗技术进步推高服务成本达芬奇手术机器人单台采购价超2000万元，某省三甲医院使用该设备的手术费用较传统手术增加3-5倍。药品及耗材价格持续攀升某款抗肿瘤靶向药年治疗费用超50万元，2022年我国公立医疗机构药品耗材支出占医疗总费用比重达42%。

改革面临挑战04

医疗机构抵触情绪扩大医保覆盖范围2023年国家医保局将罕见病用药“诺西那生钠”纳入医保，使原本70万元/针的治疗费用大幅降低，惠及全国2000余名脊髓性肌萎缩症患者。提高门诊保障待遇2022年职工医保门诊共济改革后，北京、上海等地将门诊年度报销限额提高至5000-2万元，高血压、糖尿病患者门诊用药可报销50%以上。

医疗机构抵触情绪完善大病保险制度2023年大病保险报销比例提升至60%，江苏、浙江等地对重特大疾病患者实施“一站式”结算，最高报销可达90%，减轻患者经济负担。优化医保目录动态调整2023年医保目录新增111种药品，涵盖肿瘤、慢性病等领域，如PD-1抑制剂等创新药纳入报销，患者用药可及性显著提升。

数据质量与管理难题01推行按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家医保局在30个城市试点DRG付费，北京某三甲医院2023年住院次均费用