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医疗诊疗服务协议合同

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构详细地址]

联系电话：[填写医疗机构联系电话]

乙方（患者/患者监护人）：[填写患者姓名]

身份证号码/护照号码：[填写患者身份证号码或护照号码]

地址：[填写患者详细住址]

联系电话：[填写患者联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受医疗诊疗服务事宜，协商一致，订立本协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与范围

甲方同意为乙方提供以下医疗诊疗服务：

1.1门诊服务，包括但不限于[填写具体科室，如：内科、外科、妇产科、儿科等]的常见病、多发病的诊断和治疗。

1.2乙方入院治疗期间，根据病情需要提供的住院服务，包括[填写具体服务，如：病床、护理、膳食等]。

1.3乙方病情需要进行的医学检查，包括但不限于[填写具体检查项目，如：体格检查、实验室检验、影像学检查（X光、CT、MRI等）、心电图、超声波等]。

1.4乙方病情需要接受的医学治疗，包括但不限于[填写具体治疗方式，如：药物治疗、物理治疗、手术治疗、介入治疗等]。

1.5甲方根据乙方病情及诊疗需要，可能安排的其他合理诊疗项目。

第二条甲方的权利与义务

2.1甲方有权按照国家有关规定收取医疗费用，并有权要求乙方或其支付方式人按时足额支付。

2.2甲方有权要求乙方如实提供病情信息、病史资料、过敏史、既往治疗情况及其他与诊疗相关的资料，并配合甲方进行诊疗活动。

2.3甲方应确保其具备相应的医疗机构执业许可，并由具备执业资格的医务人员为乙方提供医疗服务。

2.4甲方应遵循医疗规范和操作规程，为乙方提供与其资质相符的、合理的诊疗服务。

2.5甲方应保障乙方的知情同意权，在实施可能存在风险或非标准程序的检查、治疗、手术前，应向乙方或其授权代理人充分告知病情、诊断、目的、方法、风险、替代方案及预后等，并获得其明确的书面同意。

2.6甲方应保护乙方的隐私和医疗信息安全，非因法律规定或获得乙方同意，不得泄露。

2.7甲方应按照规定制作、保管乙方病历资料，并应乙方或其授权代理人的合法要求，提供查阅、复制病历资料的机会。

2.8甲方应采取有效措施保障医疗场所的安全，防止患者发生意外。

2.9甲方应配合有关部门处理医疗纠纷。

第三条乙方的权利与义务

3.1乙方有权获得安全、有效、规范的诊疗服务。

3.2乙方有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、风险、费用等信息。

3.3乙方有权选择甲方提供的合理诊疗项目，并对治疗方案提出建议。

3.4乙方有权拒绝非必需或不符合医疗规范的检查、治疗项目。

3.5乙方应如实、全面地提供病情、病史等信息，不得隐瞒或提供虚假信息。

3.6乙方应配合甲方进行诊断和治疗，遵守医院规章制度和诊疗秩序。

3.7乙方应按时、足额支付医疗费用及可能产生的其他相关费用。

3.8乙方应保管好个人物品，并妥善保管自身病历资料。

3.9乙方应配合医疗纠纷的调查处理。

第四条医疗费用

4.1乙方在接受甲方提供的医疗服务过程中产生的医疗费用，包括检查费、药费、治疗费、床位费、手术费、麻醉费、输血费、医疗材料费等，由乙方承担或按照乙方投保的商业保险合同约定处理。

4.2医疗费用的结算方式为[选择：一次性结算/出院结算]，具体费用清单由甲方提供，乙方核对确认后支付。

4.3乙方可按照国家及地方相关规定，申请基本医疗保险、大病保险或商业健康保险的报销或理赔。甲方应协助乙方办理相关报销或理赔手续，但最终报销或理赔结果由相关保险机构决定。

4.4乙方未按规定支付医疗费用的，甲方有权采取必要的措施，包括但不限于延迟提供服务、暂停治疗或要求担保。

第五条知情同意

5.1甲方在为乙方实施可能存在风险、对身体组织或功能产生重大影响、费用较高等诊疗项目前，必须向乙方或其授权代理人充分说明病情、诊断、治疗方案、各方案的风险、可能出现的并发症、替代治疗方案及其风险、预期效果、费用等情况，并确保乙方或其授权代理人完全理解。

5.2乙方或其授权代理人应仔细阅读并理解《知情同意书》的内容，确认无误后签署。签署《知情同意书》视为已充分知情并同意所述内容。甲方应将签署的《知情同意书》纳入乙方病历。

第六条隐私保护

6.1甲方及其医务人员有义务保护乙方的隐私和医疗秘密，包括乙方的病情信息、个人信息、检查结果等。

6.2未经乙方或其授权代理人同意，甲方不得泄露乙方的隐私和医疗秘密，但法律、法规另有规定或为维护公共卫生需要等除外。

6.3甲方应采取技术和管理措施，确保乙方医疗信息的安全。

第七条疗效与风险承担