《广西向中度以上失能老年人发放养老服务消费补贴项目诚信承诺书（参考模板）.docxVIP

附件2

老年人诚信承诺书

（参考模板）

本人（身份证号：）已经全面了解向中度以上失能老年人发放养老服务消费补贴项目及老年人能力评估相关要求，自愿申请老年人能力评估及使用养老服务消费补贴电子消费券，并作如下承诺：

1.本人知晓评估结果可能会对个人享受补贴情况产生影响，自愿接受评估机构对本人进行必要的身体检查和心理测试，承诺如实反映日常生活能力状况，绝不弄虚作假。

2.保证所填报信息及陈述信息真实、有效，对本人提供的所有材料真实性负责。

3.自愿配合接受相关部门的监督与复评。

4.如评估结果为轻度失能或能力完好，评估费用由本人自行承担。

5.自觉遵守养老服务补贴电子消费券使用规定，不参与买卖消费券、套取骗取补贴资金等行为，不侵犯第三人合法权益。

6.本人同意相关政府部门因监督、审计检查需要，查询、使用本人的个人信息。

以上承诺若有违反，自愿放弃项目参与资格，依法承担相应责任。

申请人（签字）：

代办人（身份证号）（签字）：

年月日

注：老年人能力评估机构或养老服务机构提供服务时组织填写。

老年人能力评估机构诚信承诺书

（参考模板）

我机构（统一社会信用代码：）自愿参与向中度以上失能老年人发放养老服务消费补贴项目，为保证老年人能力评估结果的真实性、准确性，作出如下承诺：

1.依法办理企事业单位或社会组织注册登记，符合《老年人能力评估规范》（GB/T42195—2022）对老年人能力评估主体规定。本机构或评估人员近一年内未被纳入单独或联合失信惩戒对象名单、未被行政处罚、未被纳入人民法院失信被执行人名单，服务过程中未发生重大安全事故或服务对象群体投诉信访事件。

2.严格执行法律法规及政策规定，按照《老年人能力评估规范》（GB/T42195—2022）国家标准开展评估工作，确保评估过程和结果真实可信。不与老年人及其家属、养老服务机构串通、伪造评估过程或评估结果。不事先允诺老年人评估结果以鼓动老年人参与评估。杜绝虚假申请、虚假评估、评估结果不准确、套取骗取补贴资金等情况。

3.活动开展前组织评估人员进行集中培训，确保能够正确、及时回答老年人有关评估问题的咨询，熟练操作评估人员移动设备及软件，真实客观对老年人能力状况进行评价，按规定出具评估结果。

4.本机构及本人实际控制的其他老年人能力评估机构不参与提供本项目补贴的养老服务。

5.本机构在获得核销补贴资金后，自愿接受、主动配合审计和检查。

本机构若出现违反上述承诺的行为，自愿退出此次活动，由此引起的消费纠纷由本机构自行处理，由此产生的财政资金损失由本机构及本人全额承担，依法承担相关责任。

特此承诺。

机构名称（盖章）：

法定代表人签章：年月日

养老服务机构诚信承诺书

（参考模板）

我机构（统一社会信用代码：）自愿参与向中度以上失能老年人发放养老服务消费补贴项目，作出如下承诺：

1.依法办理登记，经营范围或业务范围包括养老服务，具有收住或服务中度及以上失能老年人的服务资质和能力。

2.严格执行法律法规及政策规定，近一年内未被纳入失信联合惩戒对象名单、人民法院失信被执行人名单，服务过程中未发生重大安全事故或服务对象群体投诉信访事件。

3.服务前与服务对象签订服务协议，明确服务标准、流程、价格、权利及义务、风险处置、责任划分等内容。

4.项目实施期间所提供服务的价格不高于参与项目前三个月实际价格，老年人能够同时享受本机构优惠活动和消费补贴。不搞“先涨价后抵扣”行为。

5.本机构不与评估机构串通，伪造评估过程、评估结果，不与老年人及其家属串通、伪造服务过程。杜绝虚假服务、虚假评估、套取骗取补贴资金等情况。

6.发现所服务老年人因身体状况变化等因素不再符合补贴条件的，及时告知所在地县级民政部门停发消费券。

7.严格遵守电子消费券发放规则，合法合规核销电子消费券，核销过程中保证所提供的全部信息、资料、票据的有效性、真实性、准确性和完整性，保证每笔服务交易真实、合法、有效。不搞虚假服务、骗取套取补贴资金等行为。

8.本机构及本人实际控制的其他养老（服务）机构不参与开展本项目实施中的老年人能力评估业务。

9.本机构在获得核销补贴资金后，自愿接受、主动配合审计和检查。

本机构若出现违反上述承诺的行为，自愿退出此次活动，由此引起的纠纷由本机构自行处理，由此产生的财政资金损失由本机构及本人全额承担，依法承担相关责任。

特此承诺。

机构名称（盖章）：

法定代表人签章：年月