天津市从业人员健康证明（参考样式）.docxVIP

附件2

声明

（模板）

本人：，身份证号：120，明确知悉天津市从事食品、化妆品、公共场所、饮用水和消毒产品等五类行业相关从业人员的免费健康体检政策，因（￡不能提供五类行业的从业证明材料￡个人原因），申请按照（￡食品R化妆品￡公共场所￡饮用水￡消毒产品）行业的体检项目，同意按照医疗机构公布的医疗体检服务收费标准进行自费体检，承诺本人提供的信息及体检的相关标本都是本人的、真实的，如存在造假行为，本人愿承担相应的责任。

特此声明。

申请人（签字）：

日期：年月日

附件3

天津市从业人员健康体检证明

（参考样式）

健康证明编号:例：MHP01SP202505080021

姓名

照片

查验

二维码

性别

年龄

序号

疾病名称

检查结果

备注

未检出

检出

1

霍乱

2

细菌性和阿米巴痢疾

3

伤寒和副伤寒

4

病毒性肝炎

（甲肝、戊肝）

5

活动性肺结核

6

化脓性或渗出性皮肤病

7

手部真菌感染性疾病

（如手癣、指甲癣等）

8

手部湿疹

9

手部银屑病或者鳞屑

健康证明编号说明：第1位M代表免费，Z代表自费；第2-3位代表辖区首字母；

健康证明编号说明：第1位M代表免费，Z代表自费；第2-3位代表辖区首字母；第4-5位代表辖区体检机构编号，由各区卫生健康委给开展从业人员健康体检的医疗机构确定编号；第6-7位代表行业类别，SP为食品，HZ为化妆品，GG为公共场所，YY为饮用水，XD为消毒产品；第8-15位代表检查日期；第16-19位代表检查序号。

注：1.食品行业、餐饮具集中消毒服务单位必检项目：序号1-6；化妆品行业必检项目：

序号2-9；公共场所行业必检项目：序号2-6；饮用水行业必检项目：序号2-6；

消毒产品行业必检项目：序号2-7。

2.该健康证明在全市范围内有效，有效期一年。

医疗机构：（盖章）报告日期：年月日