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牙齿矫正保险合同（2025年意外保障）

合同编号：[合同编号]

投保单

一、投保人信息

投保人姓名：________________________

身份证号码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

二、被保险人信息

被保险人姓名：________________________

身份证号码：________________________

与投保人关系：________________________

联系电话：________________________

正在进行牙齿矫正的医疗机构：________________________

矫正开始日期：______年____月____日

预计矫正结束日期：______年____月____日

三、保险信息

1.保险期间：自______年____月____日起至______年____月____日止。

2.保险标的：被保险人在保险期间内，因遭受意外事故，导致在牙齿矫正期间需要治疗的牙齿损伤。

3.保险责任：

3.1在保险期间内，被保险人首次因遭受意外事故，导致在牙齿矫正期间需要治疗的牙齿损伤（以下简称“保险事故”），保险人按照本合同约定承担保险责任。

3.2保险责任包括但不限于因治疗保险事故产生的，在约定医疗机构发生的合理且必要的医疗费用，具体以保险人审核认可的发票和费用清单为准。

3.3本合同保险金额为人民币______元，该金额为保险人对被保险人因同一保险事故产生的牙齿损伤治疗费用的最高赔付限额。

四、等待期

本合同设有等待期自保险期间开始之日起______天（含当日）。在等待期内发生的保险事故，保险人不承担赔付责任。

五、责任免除

除本合同另有约定外，保险人对以下情形造成的保险事故不承担赔付责任：

5.1被保险人的故意行为、犯罪行为或违法行为导致的牙齿损伤。

5.2战争、军事行动、恐怖活动、暴乱、核爆炸、核辐射或污染。

5.3飞行事故、交通事故的第三方责任。

5.4饮食（如啃咬硬物）不当直接造成的牙齿损伤。

5.5疾病（包括但不限于龋齿、牙周病、牙髓炎、根尖周炎等）引起的牙齿损伤或需要进行的常规治疗。

5.6矫正过程中的正常牙齿移动、托槽脱落、弓丝变形等非意外损伤。

5.7因使用不当或自行拆卸、修改正畸装置导致的牙齿损伤或装置损坏。

5.8超出合理治疗范围、标准的费用，以及未经保险人预先同意的治疗项目费用。

5.9未经保险人审核同意的药品费用、检查费用。

5.10保险事故发生后，被保险人未在合理时间内就医或未采取必要救治措施导致的损失扩大。

5.11被保险人提供虚假信息或隐瞒重要事实，导致保险事故无法确定或无法核实的情况。

5.12任何与牙齿矫正无关的损伤或治疗费用。

六、保险费

6.1本合同的保险费为人民币______元（小写：______元），（大写：______元整）。

6.2保险费支付方式：□一次性支付/□分期支付。首期保费于投保人签署本投保单时支付人民币______元，剩余保费于______前支付人民币______元。

6.3如投保人未按约定支付保险费，则本合同自保险费应付之日起满______日未支付时，合同效力中止，保险人对合同中止后的保险事故不承担赔付责任。合同效力中止后，投保人可在______内补缴保险费，合同效力恢复；逾期未补缴的，保险合同终止。

七、理赔流程

7.1发生保险事故，被保险人应立即通知保险人，并保护好现场及保险事故相关证据。

7.2被保险人应前往保险合同约定的医疗机构或保险人指定的医疗机构，接受治疗。如需住院，应事先征得保险人同意。

7.3治疗结束后，被保险人应凭医院开具的发票、费用明细清单、病历资料等申请理赔。

7.4被保险人需向保险人提供真实、完整的理赔申请材料。保险人收到材料后，会进行审核。如需进一步核实，保险人有权进行调查。

7.5保险人对符合条件的理赔申请，将在收到完整材料后______个工作日内赔付保险金。

7.6被保险人应配合保险人的调查核实工作，并承担因调查核实产生的必要费用。

八、争议处理

因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方均有权向保险人住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、其他约定

9.1本合同内容与投保单具有同等法律效力。

9.2投保人如实填写本投保单，并对投保单内容的真实性、准确性负责。

9.3保险人收到本投保单并同意承保后，向投保人出具保险凭证。

9.4本合同未尽事宜，按照中国保险监督管理委员会的相关规定及保险行业习惯解释。

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