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牙齿美白技术协议（2025年5年效果保证）

甲方（服务提供方）：[甲方医疗机构/诊所全称]

法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]

统一社会信用代码/注册号：[甲方代码]

地址：[甲方详细地址]

联系电话：[甲方联系电话]

电子邮箱：[甲方电子邮箱]

乙方（服务接受方）：[乙方姓名]

身份证号码：[乙方身份证号码]

地址：[乙方详细地址]

联系电话：[乙方联系电话]

电子邮箱：[乙方电子邮箱]

鉴于乙方希望接受甲方提供的牙齿美白服务，并希望甲方就2025年起的五年美白效果提供保证，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供牙齿美白服务，具体服务项目为：[请在此处详细列出具体的美白技术名称或服务内容，例如：专业冷光美白治疗、包含定制护齿套及家庭美白凝胶的家庭美白套餐等]。

1.2服务流程包括：

(1)前期口腔健康检查、牙齿颜色记录及美白适应症评估；

(2)根据乙方情况制定个性化美白方案；

(3)在约定时间内进行美白治疗操作；

(4)治疗后口腔卫生指导及术后注意事项说明；

(5)提供约定的美白相关材料（如定制护齿套、美白凝胶等，请明确是否包含在服务费内）。

1.3服务标准：甲方承诺按照国家相关医疗规范及行业标准，使用合法合规的设备和药品为乙方提供服务。

第二条服务费用与支付

2.1本协议项下的牙齿美白服务总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

2.2该费用包含[请列明费用构成，例如：检查费、治疗费、材料费等]。

2.3乙方应于[约定支付时间，例如：签订本协议时/治疗开始前/治疗结束后]向甲方支付上述全部费用。

2.4支付方式为[约定支付方式，例如：现金、银行转账、刷卡等]。

2.5甲方应在收到乙方款项后向乙方出具合法有效的发票或收据。

第三条效果保证条款

3.1保证期限：甲方就乙方接受本协议第一条所述美白服务后的牙齿美白效果提供保证，保证期为自2025年[具体日期，例如：5月20日]起计算，为期五年，至2020年[计算得出的终止日期]止。

3.2保证范围：

(1)保证在此保证期内，乙方通过甲方提供的服务获得的牙齿美白效果能够得到有效维持。美白效果以治疗结束时的色值作为基准参照，保证期间因自然牙齿色素沉着（指均匀性染色，如长期饮用咖啡、茶、红酒等导致的整体颜色变深，非个别牙齿变色）导致的颜色变化，甲方应视为效果维持仍在保证范围内。

(2)保证美白效果非因乙方接受甲方服务之外的其他美白处理导致的不均匀色差或显著退色。

3.3保证排除项：本效果保证不涵盖因以下任一原因造成的牙齿颜色改变或美白效果下降：

(1)乙方在保证期内自行使用任何非甲方提供、推荐或授权的美白产品、服务或方法。

(2)乙方未能遵守甲方提供的术后护理指导，或因不良口腔卫生习惯（如不刷牙、不使用牙线）导致牙齿污渍堆积或牙龈问题影响美观。

(3)乙方发生牙齿意外磕碰、断裂或牙体硬组织缺损等损伤。

(4)乙方进行牙齿填充、烤瓷牙修复等治疗导致牙齿颜色改变。

(5)乙方因牙周病、牙髓问题等口腔内部健康问题导致牙齿颜色异常变化。

(6)其他非甲方服务直接相关、乙方自身原因或不可抗力因素造成的牙齿颜色变化。

3.4效果评估：

(1)若乙方在保证期内认为美白效果未达到本协议保证标准，且不属于本协议第三条第3.3款所述排除项情形，乙方应在[约定时间，例如：保证期届满前三个月内/发现问题时立即]以书面形式通知甲方，并提出复诊申请。

(2)甲方将在收到乙方通知后[约定时间，例如：7个工作日内]安排复诊评估。评估应由甲方具有相应资质的医生进行，必要时可使用VITA比色板等专业工具进行颜色测量，并拍照记录对比。

(3)评估标准以治疗结束时与评估时的颜色差异，并与同类健康牙齿的自然漂白范围进行比较。

3.5不符合保证的处理方式：经双方确认或甲方评估认定美白效果未达保证标准，且已排除本协议第三条第3.3款所述各项情形后，甲方同意采取以下一种或多种方式处理：

(1)为乙方提供一次免费或优惠价格的美白巩固治疗，以试图恢复至或接近保证标准。

(2)根据退色程度、剩余保证期限以及实际造成的影响，经双方协商一致，由甲方退还乙方部分已支付的服务费用。具体退款比例和条件由双方根据实际情况商定。

(3)双方可协商其他双方认可的补偿方案。

3.6乙方配合义务：乙方有义务按照甲方要求，配合进行效果评估，并严格遵守甲方提供的所有治疗前、治疗中及治疗后的