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医保办公室工作制度

第一章总则

第一条为规范医保办公室（以下简称“医保办”）的日常运作，明确工作职责，提升工作效率与服务质量，确保各项医保政策法规在本单位（或本地区，根据实际情况选择）得到准确、高效的执行，保障参保人员的合法权益，特制定本制度。

第二条本制度适用于医保办全体工作人员。医保办的各项工作均须遵循本制度规定，并接受上级主管部门及相关监督机构的指导与监督。

第三条医保办工作的基本原则是：依法依规、客观公正、高效便民、廉洁自律、保守秘密。

第二章主要职责

第四条政策执行与解读

负责贯彻落实国家、省、市各项医疗保险（含生育保险等，下同）的政策法规及管理办法；组织学习、宣传医保政策，为参保单位及参保人员提供政策咨询与解读服务，确保政策信息传递准确、及时。

第五条参保管理

负责本单位（或本地区）参保人员的信息登记、变更、注销等日常管理工作；协助办理参保缴费相关事宜，核对参保数据，确保参保信息的准确性与完整性。

第六条待遇审核与支付

负责参保人员医疗费用（包括门诊、住院、特殊病种等）的审核工作，严格按照医保政策及诊疗项目、药品目录、医疗服务设施范围等规定，核对费用的真实性、合规性；协助或负责医保基金的申报与支付对接工作，确保参保人员待遇按时足额享受。

第七条基金管理与监督

配合相关部门做好医保基金的预算、核算及使用情况的分析工作；对医保基金的运行情况进行动态监测，关注基金安全；协助对定点医药机构的医保服务行为进行监督检查，防范基金风险。

第八条定点医药机构管理协调

负责与定点医疗机构、定点零售药店的日常沟通与协调工作；协助开展对定点医药机构医保政策执行情况的指导与评估，促进其规范服务。

第九条数据统计与分析

负责医保各类数据的收集、整理、统计与分析工作，定期编制医保统计报表；为领导决策提供数据支持，为政策调整提供参考依据。

第十条投诉处理与争议调解

受理参保人员关于医保待遇、费用报销等方面的投诉与申诉；协助调查处理医保相关争议，维护参保人员与医保经办机构的合法权益。

第十一条档案管理

负责医保业务档案、政策文件、会议记录等资料的整理、归档与保管工作，确保档案资料的完整与安全。

第十二条其他工作

完成上级主管部门及本单位领导交办的其他与医保相关的工作。

第三章工作规范与流程

第十三条岗位责任制

实行定岗定责，明确各岗位职责分工。工作人员应熟悉本岗位业务知识，严格按照工作流程操作，对职责范围内的工作负责。

第十四条请示报告制度

工作中遇到超出职责范围或疑难复杂问题，应及时向领导请示汇报；重要工作进展、重大事项及突发事件，须第一时间上报。

第十五条保密制度

严格遵守国家保密法律法规，对工作中接触到的参保人员个人信息、医保基金数据等敏感信息负有保密责任，严禁泄露、篡改或用于其他非法用途。

第十六条服务规范

坚持以人为本，热情服务。对前来咨询或办理业务的人员，应耐心解答、认真办理；使用文明用语，举止得体，树立良好窗口形象。

第十七条业务办理流程

各项医保业务均应制定规范的办理流程，并向服务对象公开。工作人员应严格按照流程操作，确保业务办理的规范性、准确性和时效性。对于材料齐全、符合规定的，应及时办理；对于材料不齐或不符合规定的，应一次性告知需补充的材料或不予办理的理由。

第十八条档案管理制度

医保档案应按照规定进行分类、编号、登记、装订，做到目录清晰、查阅方便。档案保管应符合防火、防潮、防虫、防盗等要求。查阅档案须履行登记手续，涉密档案的查阅按保密规定执行。

第四章人员管理与要求

第十九条政治素质

工作人员应拥护党的路线方针政策，具有良好的政治思想素质和职业道德。

第二十条业务能力

熟悉医保政策法规和业务知识，具备较强的学习能力和业务操作技能，能够胜任本职工作。

第二十一条工作纪律

严格遵守劳动纪律和各项规章制度，按时上下班，不迟到、早退、旷工；工作时间专心致志，不做与工作无关的事情。

第二十二条廉洁自律

恪守廉洁从业规定，不得利用职务之便谋取私利，不得收受服务对象的礼品、礼金或有价证券，严禁“吃拿卡要”等不正之风。

第二十三条学习培训

积极参加各类医保政策和业务培训，不断更新知识结构，提升业务水平和综合素质。

第五章监督与考核

第二十四条内部监督

医保办负责人负责对本部门工作人员的日常工作进行监督检查，定期组织工作评议，及时发现并纠正工作中存在的问题。

第二十五条外部监督

自觉接受上级主管部门的监督、审计部门的审计监督以及社会各界和参保人员的监督。设立并公布监督投诉电话和邮箱。

第二十六条考核评估

将工作业绩、服务质量、遵章守纪、廉洁自律等情况纳入个人年度考核内容。考核结果作为评优评先、职务晋升、奖惩的重要依据。对工作成绩突出者给予表彰奖励；对违反制度、造成不良后果或损失的，