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保险合同纠纷和解协议书

甲方：（原告）

乙方：（被告）

经过友好协商，在双方自愿和平解决的基础上，甲、乙双方达成以下和解协议：

一、纠纷情况

甲方与乙方因涉及保险合同纠纷，于××年××月××日起就保险合同纠纷展开纠纷仲裁程序，案件编号×××，在此仲裁过程中双方发生了不同的意见和争执。

二、协议内容

甲、乙双方均同意在本协议草案中对于有关保险合同纠纷争议的诉讼和仲裁请求作出了调和和解，彼此不再追究和诉讼本次纠纷产生及与之有关的一切责任，并同意履行本协议。

甲方同意撤回本次仲裁请求。

乙方同意甲方主张的部分或全部权利要求，即按照约定向甲方支付以下款项。本协议中的所有金额均为人民币，以实际支付数额为准：

向甲方支付万三千元（人民币￥13,000.00元）作为医疗费用，此金额已在签署本协议时支付给甲方。

乙方同意向甲方支付万七千元（人民币￥17,000.00元），用于赔偿因本次事故导致甲方的其他损失。

双方均同意本协议中的所有条款，将履行本协议，终止本次保险合同纠纷，不会对财产上的权利和义务导致任何后续纠纷。

三、执行方式、地点及期限

甲、乙双方同意本协议于××年××月××日签订生效。本协议自签订日起生效，签订时视现场支付项为已支付完毕。

双方确认实际履行过程中没有其他费用等争议。

甲方和乙方应自签订本协议之日起2个工作日内双方各自前往签订本协议并履行负有的义务，如果一方迟迟不前往签署本协议或履行负有的义务，则视为本方自动放弃本协议所规定的权益，对于此种情况，对方方可不再承担任何责任。

双方确认本协议所涉及的款项已被支付，不再存在任何权利请求。

四、争议解决方式

甲、乙双方同意决定任何本协议所产生的任何问题和争议，都应由双方友好协商解决；如果无法解决，则可提交至本案所在地法院对纠纷依据本协议处理。

甲、乙双方方对本协议的施行和承诺保证本协议所约定的条款的代表人各签一份并加盖章（乙方公司、甲方个人/公司），作为本协议之附属。

本协议的任何修改或补充须经双方协商一致，并按照法定程序进行变更或修改。

五、法律效力

本协议自双方签字盖章起生效，并具有法律效力。

甲方：

签字：___________（盖章）

日期：××年××月××日

乙方：

签字：___________（盖章）

日期：××年××月××日