基本医疗保险异地就医备案个人承诺书(空白表).docx

基本医疗保险异地就医备案个人承诺书(空白表)

本人[姓名]，身份证号[具体身份证号码]，联系电话[电话号码]。现申请办理基本医疗保险异地就医备案，郑重作出如下承诺：

一、信息真实准确

本人承诺所提供的所有用于异地就医备案的信息均真实、准确、完整，包括但不限于个人身份信息、参保信息、异地居住地址、就医原因及所提供的相关证明材料等。若提供虚假信息，本人愿意承担由此产生的一切法律责任和后果，包括但不限于医保费用不予报销、已报销费用被追回、受到医保部门的处罚等。

二、遵守医保规定

本人知晓并将严格遵守参保地和就医地的基本医疗保险政策、规定和管理要求。在异地就医期间，按照规定的就医流程和结算方式进行